Диссертация (1141100), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Некоторые исследования посвященызначимости хламидийной инфекции в развитии заболевания и обостренииразличных форм ЮИА. Ключевую роль в активации иммунного ответа приювенильном идиопатическом артрите отводят Т-хелперам 1, которые, в своюочередь, активируют В-клеточное звено с последующей гиперпродукциейиммуноглобулинов, в том числе - ревматоидного фактора и антинуклеарныхантител. Гамма-интерферон,вырабатываемый Тх-1, стимулирует выработкурядапровоспалительныхцитокиновмакрофагами,моноцитамиисиновиальными фибробластами.
Помимо интерлейкинов 1, 6, 21, 23, ФНО-αв развитии ангиогенеза немаловажное значение имеют фактор ростасосудистого эндотелия и остеопонтин.ФНО-α и ИЛ-1, стимулируя выработку матриксных металлопротеиназхондроцитами,остеокластамиисиновиальнымифибробластами,одновременно подавляют продукцию ингибиторов продуктов внеклеточногоматрикса, что подтверждается экспериментальными исследованиями.Так, введение 10 единиц очищенного человеческого ИЛ-1 в полостьколенныхсуставовкроликовприводиткстатистическизначимомуувеличению числа лейкоцитов через 4 часа после манипуляции вконтрольной группе.
Было выявлено, что содержание протеогликана хрящауменьшилось с 21,3 ± 1,0 мкг/мг сухого вещества до 17,3 ± 0,7 мкг/мг через1424 часа после инъекции (p<0,01) [ Pettipher E., 1986]. Кроме того, содержаниепровоспалительных интерлейкинов зависит от активности процесса и стадиизаболевания. В кросс-секционном исследовании с участием 65 пациентов сЮИА и 20 здоровых детей уровень ИЛ-17 статистически значимо был вышев группе пациентов с заболеванием в активной фазе в сравнении с группойбольных с ремиссией (p<0,001) [De JagerW., 2007].Патогенез системного ЮИА (сЮИА) отличается от других вариантовзаболеванияотсутствиемассоциативныхсвязейсHLA-системойиаутоантителами, причем в развитии аутовоспалительного ответа ведущеезначение имеет активация врожденного иммунитета [Hull K., 2003, Cimaz R.,2016].
Лихорадка и широкий спектр других внесуставных проявленийсистемного ЮИА позволяют относить данный вариант заболевания каутовоспалительным процессам, эффекторными клетками при которыхявляются нейтрофилы и моноциты [Гром А.,2012]. Большинство системныхпроявлений сЮИА – анемия, тромбоцитоз, гиперпродукция острофазовыхбелков, задержка роста – обусловлены избыточной экспрессией ИЛ-6. Кпримеру, экспериментальное исследование Nemeth и соавт. показалостатистическизначимоеснижениеуровнясывороточногожелезаитрансферрина у 6 добровольцев через 2 часа после инъекции ИЛ-6 (p<0,001)[Nemeth E., 2004].Ювенильныйасептическимидиопатическийвоспалениемартритсуставоввотличаетсярезультатехроническимлимфоцитарнойинфильтрации синовиальной оболочки. При РФ-положительных вариантахЮИА основным патоморфологическим элементом становится паннус –гиперпролиферативное образование синовиальной оболочки, способноеповреждать хрящевую и костную структуры сустава, приводя к развитиюэрозий.Энтезит-ассоциированныйартритхарактеризуетсяфибрознымвоспалением сухожильно-связочного аппарата суставов с тенденциейразвития анкилоза в илеосакральных сочленениях.
При псориатическомартрите развитие агрессивной грануляционной ткани менее выражено, при15этом гиперпродукция коллагена в субсиновиальном пространстве можетприводить к формированию фиброзных контрактур [Е.И. Алексеева, 2015].161.3 Клиническая картина ЮИАЮвенильные артриты включены в Международную классификациюболезней X пересмотра под шифром М08, объединяя понятия ювенильногоревматоидного артрита и ювенильного хронического артрита.
Подобныеразночтениявтерминологиииноменклатуремогутприводитьквариабельности исследовательских и клинических подходов, которая, в своюочередь, искажает статистические показатели по ЮИА и препятствуетсозданию единых международных рекомендаций по диагностике и лечениюзаболевания [В.А. Малиевский, 2008].На протяжении второй половины XX века классификационные идиагностические критерии ЮИА разрабатывались Американским колледжемревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лигой (EULAR).Общими для обеих классификаций являются возраст начала заболевания (<16лет) и определение числа пораженных суставов при локальной и системнойформахзаболевания.ОднакоклассификацияACRпризнаетменеедлительный период от начала заболевания (6 недель), в то время как поEULAR критерий продолжительности артрита охватывает 3 месяца.
Лишь в1994 году по инициативе Всемирной лиги ревматологических ассоциаций(ILAR) удалось достигнуть консенсуса в номенклатуре ЮИА [Н.Н.Кузьмина,2001].Классификация ILAR, модифицированная в 2005 году, привела кобщему знаменателю диагностические критерии и определила клиническиеподгруппы ЮИА, среди которых выделены следующие: системный ЮИА,олигоартрит,псориатическийРФ-позитивныйартрит,иРФ-негативныйэнтезит-ассоциированныйполиартриты,артритидругие(недифференцированные) артриты [Petty R., 2004]. Однако некоторыеисследования показали несостоятельность ILAR-критериев в отношенииопределения клинического варианта заболевания, подчеркивая в выводахнеобходимость дальнейшей доработки классификации.17Исследование Merino и соавт. показало, что 84,8% пациентов ЮИА(106 из 125) могли быть отнесены к определенной клинической подгруппе, вто время как данные 13 пациентов не удовлетворяли критериям ни одного извариантов заболевания, а оставшиеся 6 могли быть отнесены сразу к двумподгруппам [MerinoR., 2001].
В другом исследовании 82% пациентов,отнесенных к группе недифференцированных артритов, оказались РФпозитивными, но дефицит анамнестических и клинико-лабораторных данныхне позволил отнести их к какой-либо форме ЮИА [Kunjir V., 2010].Наиболее распространенным клиническим вариантом ЮИА являетсяолигоартрит, этот диагноз выставляется в 50% случаев в первые полгода отначала болезни среди детей европейских национальностей [ Petty R., 2011].Большинство пациентов с олигоартритом являются АНФ позитивными,причемэтотфакторрискаассоциируетсясдругимиклинико-демографическими характеристиками ЮИА.Книмотносятсяпораженияпреимущественноколенныхиголеностопных суставов в раннем (до 6 лет) возрасте (ОШ=2,46; 95% ДИ1,61–3,77),более частым развитием заболевания у девочек (ОШ=2,67; 95%ДИ 1,69–4,21) и асимметричностью процесса (ОШ=1,69; 95% ДИ 1, 06–2,70) [Ravelli A., 2011].При поражении 4 и менее суставов в течение всей болезни говорят оперсистирующем варианте заболевания, при распространившемся артритевовлекаются 5 и более суставов после 6 месяцев болезни.
Интересно, что приэтом у 40% пациентов удается добиться ремиссии, в то время как у 50%больных артрит остается активным [Е.И. Алексеева, 2015].Полиартикулярный вариант заболевания развивается при вовлечении 5и более суставов в течение первых 6 месяцев заболевания, причем РФпозитивность определяется при наличии двух положительных тестов втечение 3 месяцев. Артрит чаще всего симметричный, с поражениемкрупных и мелких суставов, в некоторых случаях могут быть вовлеченывисочно-нижнечелюстные суставы и позвоночный столб.18РФ-негативный ЮИА развивается в раннем детском возрасте, тогдакак для РФ-позитивного артрита характерно более позднее начало, при этому серопозитивных пациентов отмечается более неблагоприятный прогноз ивысокий риск инвалидизации. В свою очередь, серонегативный полиартритможет манифестировать в виде раннего олигоартрита, либоAНФ-негативного артрита с симметричным поражением крупных и мелкихсуставов, а также так называемого «сухого синовита» с быстрым развитиемконтрактур [Giancane G., 2016].Энтезит-ассоциированнымартритом(ЭАА)страдаютпреимущественно мальчики старше 6 лет, причем большинство пациентовявляются HLA-B27 позитивными.
Положительный результат HLA-B27 теставыявлен у 87% участников с ЭАА (n=312), и статистически значимоассоциировался с поражением сакроилеального сочленения у этой категориипациентов (p<0,013 ) [SrivastavaR.,2016]. Из суставов конечностей наиболеечасто поражаются коленные и голеностопные суставы с вовлечением мелкихсуставов стоп и пальцев. Течение ЭАА относительно благоприятное, однакоартрит тазобедренного сустава является признаком, ухудшающим прогноззаболевания [BeukelmanT., 2011].В соответствии с критериями ILAR диагноз псориатического артритавыставляется при сочетании воспалительного поражения суставов спсориатической сыпью, при отсутствии которой необходимы, как минимум,два других признака: дактилит, изменения ногтей и псориаз у родственниковпервой линии [McKeeverA.,2015].Распространенность недиагностированного псориатического вариантаЮИА может достигать 15,5%, в то время как у 30% пациентов развиваетсяфункциональная недостаточность суставов [ VillaniA., 2015; Е.И.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
