Диссертация (1141100), страница 7

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 7)

В литературе имеются сведения о возможной триггернойроли этанерцепта в развитии эндогенного увеита. Шестеро взрослыхпациентов (3 с ЮИА, 1 с анкилозирующим спондилитом, 1 с болезньюСтилла, 1 с псориазом) получали 25 мг этанерцепта дважды в неделю поповоду артрита. Невзирая на положительную динамику в клинике артрита, увсех шестерых пациентов развился увеит, который впоследствии былкупирован при смене терапии на инфликсимаб [Kakkassery V., 2010]. Вдругом исследовании 229 пациентов, получавших этанерцепт по поводуЮИА, заполняли опросники с просьбой указать наличие в анамнезе эпизодовувеита. Оказалось, что у 31 пациента (13,5%) до лечения этанерцептомразвивался увеит, причем у 19 из них заболевание возникло повторно уже входе терапии препаратом.

У двоих пациентов увеит развился первично.Авторы пришли к заключению об отсутствии влияния этанерцепта начастоту и степень тяжести заболевания [Schmeling H., 2005]. Недавнееисследование с участием 3467 пациентов с ЮИА показало, что частотавозникновения увеита у пациентов, получавших этанерцепт в комбинации сметотрексатом, статистически значимо не отличается от показателя в группеизолированного приема метотрексата [Foeldvari I., 2015].В литературе имеются сведения об использовании абатацепта влечении увеита, ассоциированного с ЮИА, однако рандомизированныеисследования с применением препарата не проводились. В 2008 годуAngeles-Han с соавт.

поделились опытом о возможности примененияабатацепта для индукции ремиссии увеита в течение 12 месяцев терапии при38отсутствии серьезных побочных эффектов [Angeles-Han S., 2008]. Крометого,описаныдваслучаяЮИА,ассоциированногосувеитомсрефрактерностью к предшествовавшим двум биологическим агентам. Уобоих пациентов удалось вызвать ремиссию приемом абатацепта в дозе 10мг/кг, причем длительность ремиссии составила 10 и 16 месяцев [Elhai M.,2011]. Еще в одной публикации описан случай индукции ремиссии увеита у20-летнего пациента с рефрактерным к биологическим агентам ЮИА, приэтом ремиссию артрита абатацепт на момент наблюдения не вызвал[Alpigiani M., 2011].

Аналогичные результаты отражены в описании сериислучаев (n=7), где у пациентов с ревматоидным увеитом, рефрактерных какминимум к двум ингибиторам ФНОα, применение 10 мг/кг абатацепта втечение 9 месяцев вызвало ремиссию увеита у шести пациентов без какихлибо побочных явлений. Однако один пациент выбыл из испытания из-заобострения артрита и развившегося микоза ротовой полости [Zulian F., 2010].Недавнее ретроспективное исследование с участием 21 пациента с УЮИА,рефрактерным как минимум к одному ингибитору ФНОα, показалоэффективность терапии абатацептом у 11 участников, но в течениепоследующих трех месяцев у 8 пациентов был рецидив увеита.

Еще у троихпациентов возникли новыеглазныеосложнениявовремялеченияпрепаратом [Tappeiner C., 2015].Тоцилизумабявляетсяингибиторомрецепторовинтерлейкина-6,одобренным к применению у пациентов с ЮИА. В ретроспективномисследовании приняли участие 17 пациентов с активным увеитом,рефрактерным к предшествующей терапии местными и системнымиглюкокортикостероидами,процесскупировануметотрексатом10пациентовиБМАРП.после5,7Воспалительныймесяцевтерапиитоцилизумабом, у оставшихся семерых увеит персистировал.

Кроме того,тоцилизумаб продемонстрировал эффективность в лечении макулярногоотека у 5 участников исследования [Tappeiner С., 2016].39Вопрос длительности терапии биологическими агентами остаетсяоткрытым, однако существуют рекомендации по продолжению леченияЮИА, ассоциированного с увеитом до 24 месяцев [Bou R., 2015]. Былопроведено ретроспективное когортное исследование с участием 50 детей снеинфекционным увеитом. Оно показало, что реактивация болезни возниклапосле прекращения приема инфликсимаба (n=45) или адалимумаба (n=5), приэтом вероятность рецидива увеита была статистически значимо выше вгруппе пациентов, принимавших адалимумаб (ОШ= 13,4; p=0,01; 95% ДИ2,2-82,5)[LermanнемногочисленныеинженерныхM.,2015].сведенияпрепаратов:обКрометого,испытаниивлитературедругихСD20-антигенспецифичныхклассовимеютсягенно-моноклональныхантител – ритуксимаба, блокаторов рецепторов ИЛ-1 и ИЛ-2 – анакинры идаклизумаба [Heiligenhaus A., 2011; Sen H., 2009; Hayward K., 2009].Такимобразом, результаты ряда исследований свидетельствуют о возможностиприменения биологических агентов в качестве базисных антиревматическихпрепаратов при рефрактерности к предшествующей терапии стероидами иметотрексатом.

Наиболее успешными оказались исследования ингибитораФНО – α – адалимумаба, а также и абатацепта, в то время как изучениеэффективности и безопасности других генно-инженерные препаратовнемногочисленны и требует дальнейших исследований.401.7 ЗаключениеЮвенильный идиопатический артрит является одним из наиболеераспространенных заболеваний в детской ревматологической практике.Терминобъединяетклиническиразнороднуюгруппуартропатийнеизвестной этиологии, возникающих в возрасте до 16 лет.

Ключевымаспектом патогенеза заболевания признан дисбаланс регуляции Т-клеточногозвена иммунитета с последующей активацией каскада цитокиновых реакций,приводящих к гиперпродукции и гиперциркуляции аутоантител к тканямсуставов.Поражение глаз при ЮИА является серьезной клинической исоциальнойпроблемой,посколькуприпозднейдиагностикеинесвоевременной терапии может приводить к нарушениям зрительнойфункции глаза вплоть до слепоты.В свете современного понимания патогенеза ЮИА и ассоциированногос ним увеита, а также успехов в развитии генной инженерной биологическойтерапии очень актуальными становятся исследования с применениембиологическихагентовмодифицирующихвкачественовогопротиворевматическихпоколенияпрепаратовболезнь-(БМПП).Опытприменения адалимумаба и абатацепта оказался наиболее успешным виндукции ремиссии ЮИА с увеитом, рефрактерного к традиционнойпротивовоспалительнойпроведенныхтерапии.рандомизированныхОднаконебольшоеклиническихколичествоисследованийгенно-инженерных средств обусловлено малочисленностью выборок, дороговизнойлекарственных препаратов и сложностью проведения экспериментальныхисследований в детском возрасте.

Дефицит и неоднозначность результатовобэффективностиибезопасностибиологическихагентовтребуетдальнейших исследований в области применения этого класса препаратов впедиатрической ревматологической практике.41Глава 2МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫДиссертационная работа выполнена на базе УДКБ ГБОУ ВПО ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова (директор клиники – Заслуженный врач России,д.м.н., профессор Н.А. Геппе) в период с 2012 по 2015 год.Работа включала анализ ретроспективных данных и проспективноеоткрытое нерандомизированное клиническое исследование, в которое вошли82 пациента с ювенильным ревматоидным артритом с поражением глаз ввозрасте от 3 до 18 лет (рассмотрено 44 случая применения ГИБП).Назначение ГИБП проводилось после констатации неэффективностистандартной противоревматической терапии по критериям Американскойколлегии ревматологов (the American College of Rheumatologists) дляпедиатрическихпациентов–ACRpedi.Подстандартнойбазиснойпротиворевматической терапией мы подразумеваем длительную терапиюметотрексатом, циклоспорином А, а в ряде случаев комбинацией этихпрепаратов с ГК.Все пациенты в зависимости от проводимой терапии были разделенына 3 группы:1.Группапациентов,находящихсянастандартнойпротиворевматической терапии – 38 детей;2.Группа пациентов, находящихся на стандартной терапии итерапии адалимумабом – 27детей;3.Группа пациентов, находящихся на стандартной терапии итерапии абатацептом - 17детей;На первом этапе проводился анализ эффективности стандартнойбазиснойтерапииупациентовсЮИАиувеитом.Больныеснеэффективностью стандартной базисной терапии в дальнейшем былиразделены на 2 группы в соответствии с препаратом выбора ГИБП.В группу терапии адалимумабом вошли пациенты с более выраженнымпоражением глаз иклинико-лабораторной активностью ЮИА, поскольку42эффективность адалимумаба при ЮИА с увеитом к началу нашегоисследования была известна, а эффективность абатацепта только предстоялооценить.

Также учитывалась комплаентность пациентов и родителей кпроводимому лечению.Диагноз устанавливался на основании критериев Международной лигиревматологических ассоциаций (1997г.):1.Системный вариант ЮИА2.Суставной вариант ЮИАПолиартрит, негативный по РФ, определялся при поражениипяти или более суставов в течение 6 месяцев заболевания,Полиартрит, позитивный по РФ, определялся при поражениипяти и более суставов в течение первых 6 месяцев заболевания, при наличииположительного РФ в двух тестах на протяжении 3 месяцев.Олигоартрит определялся при наличии артрита 1-4 суставов втечение первых 6 месяцев заболевания.Критерии включения в исследование:дети от 3 до 18 лет обоих половс установленным диагнозом ювенильного идиопатическогоартрита с поражением глазКритерии исключения из исследования:наличие противопоказаний, ограничивающих применение ГИБПи/или существенно ухудшающих качество жизни больных,невозможность получать предписанное лечение (в том числеотказ родителей от проведения назначенной терапии).Пациентам и родителям были предоставлены формы анкетирования иинформированныесогласиясподробнымописаниемпланируемыхмероприятий для включения в исследование.Для верификации диагноза и подбора терапии всем детям проводилоськомплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование:431.Анализ данных анамнеза:возраст и клинические проявления на момент начала и теченияболезни;длительность заболевания на момент исследования;время от начала болезни до начала лечения;основные проявления болезни на момент манифестации;вариант,длительность,эффективностьибезопасностьпроводимой терапии.2.Данные осмотра:общепринятый клинический осмотр больного;оценка суставного синдрома по критериям ACRpedi;оценка внесуставных проявлений ЮИА.3.Лабораторные методы исследования:общийклиническийибиохимическийанализыкровисопределением показателей воспалительной активности (на базе лабораторииклинического центра ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.

Характеристики

Список файлов диссертации