Диссертация (1141045), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Учитывая, что ПЭ является следствием эндотелиальнойдисфункции и вазоспазма, артериальная гипертензия является одним изглавных факторов риска развития ПЭ. В нашем исследовании хроническаяАГ, предшествующая беременности, встречалась у 28% беременных с ПЭ и18% беременных с HELLP-синдромом.У беременных с ВПХБ достоверно чаще (по сравнению с группойженщин с физиологическим течением беременности) встречалась патологияжелудочно-кишечноготракта:хроническийгастритотмечену37%беременных, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – у14%, ЖКБ – у 18%, дискинезия желчевыводящих путей – у 42%. Полученныеданные подтверждают, что формирование канальцевого холестаза прибеременности наиболее часто развиваются на фоне заболеваний органовпищеварения. Достоверной разницы по частоте встречаемости патологии48дыхательной,эндокринной,мочевыделительнойсистемысредиобследованных групп выявлено не было.
Структура экстрагенитальнойпатологии представлена в Таблице 4.Таблица 4.Экстрагенитальные заболевания у обследованных беременных женщинГруппыисследованияГруппа сфизиологическим течениембеременности(n=40)Абс.знач.%Основная группа –осложненное течение беременности (n=112)Подгруппа 1Подгруппа 2Подгруппа 3 –Подгруппа 4тяжелая ПЭHELLPВПХБ (n=35)умеренная ПЭ(n=27)синдром(n=38)(n=12)Абс.знач.ПеренесенныезаболеванияЗаболеванияоргановдыхания12309(хр.тонзиллит,бронхит,назофарингит)Заболевания сердечно-сосудистой системы:%Абс.знач.%Абс.знач.%Абс.знач.%251026829325Артериальнаягипертензия37,525,78*2112*444*33ПМК 1-2ст2500410,527,518,5Заболевания желудочно-кишечного тракта:Хроническийгастрит922,51537*720518325Язвенная болезньжелудкаидвенадцатиперстной кишкиЖелчнокаменнаяболезнь (ЖКБ)00514*25412,51825718*4102700Заболевания мочевыделительной системы:МКБ410514513414,5216Хроническийпиелонефрит25720923725225617,1923518216Нейроэндокринные заболевания:НЖО 1,2,3 ст37,549Примечание: *-достоверно значимые отличия по сравнению с контрольнойгруппой (р<0,05).При анализе частоты и структуры перенесенных гинекологическихзаболеваний выявлена их высокая частота у беременных с осложненнымтечением беременности, что может приводить к нарушению инвазиитрофобласта и являться пусковым механизом и фактором риска развитияосложнений гестации, в том числе преэклампсии (Таблица 5).Таблица 5.Структура гинекологических заболеваний у обследованныхбеременных женщинГруппыисследованияПеренесенныезаболеванияИнфекции,передающиесяполовым путем,воспалительныезаболевания матки ипридатковЭктопия шейкиматкиДисфункцияяичниковОпухоли иопухолевидныеобразованияяичниковМиома маткиПороки развития(двурогая/седловидная матка, перегородкавлагалища)Группа сфизиологическимтечениембеременности(n=40)Абс.%знач.Основная группа –осложненное течение беременности (n=112)Подгруппа 1- Подгруппа 2- Подгруппа 3- Подгруппа 4тяжелаяHELLPВПХБ (n=35)умереннаяПЭсиндромПЭ (n=38)(n=27)(n=12)Абс.%значАбс.%знач.Абс.%знач.Абс.%знач.5134119*238*292*1637258*21414183717,89*235*182161200251400387*206*168*29182538250000Примечание: *-достоверно значимые отличия по сравнению с контрольнойгруппой (р<0,05).Таким образом, у обследованных беременных с преэклампсиейвыявлена наиболее высокая частота инфекций передающихся половым путем50(ИППП), чтодостоверно больше по сравнению спациентками сфизиологически протекающей беременностью.Нами проведен анализ осложнений настоящей беременности уобследованных пациенток (Таблица 6).Таблица 6.Частота осложнений настоящей беременности в обследованных группахГруппыисследованияОсложнениябеременностиГруппа сфизиологическимтечениембеременности(n=40)Абс.знач.Токсикоз беременныхОсновная группа – осложненное течение беременности(n=112)1подгруппаВПХБ(n=35)Абс.знач.%2подгруппаумереннаяПЭ(n=38)Абс.знач.%%3подгруппатяжелаяПЭ(n=27)4подгруппаHELLPсиндром(n=12)Абс.знач.Абс.знач.%%512926*1128*725*216*410617*821*519*325*38720*513*1418*216*0038*513*829*325*00513*923*1140*541*00617*1128*1660*433*00411*1026*1348*433*УгрозапреждевременныхродовАнемия беременныхГестационныйпиелонефритПлацентарнаянедостаточностьХроническаягипоксия плодаЗадержка роста плодаПримечание: *-достоверно значимые отличияпо сравнению с контрольной группой(р<0,05).Как показали результаты анализа течения беременности, у беременныхс ПЭ достоверно чаще встречались такие осложнения гестации, как: токсикозбеременных(25%),угрозапреждевременныхродов(20%),анемиябеременных (27%), гестационнный пиелонефрит (20%), плацентарнаянедостаточность (32%), хроническая гипоксия плода (40%), синдромзадержки роста плода (35%).
У беременных с ВПХБ наиболее частыми51осложнениями являлись токсикоз беременных (25%), анемия беременных(20%), угроза преждевременных родов (17%).2.3. Методы исследованияС целью оценки состояния беременной и степени нарушения функциипечени использовали общеклиническое исследование (сбор анамнеза,объективный и акушерский осмотр), клинико-лабораторное обследование(клиническийанализкрови,общийанализмочи,коагулограмма,биохимический анализ крови, анализ крови на RW, ВИЧ, гепатиты В,С,методика«Фибротест»)иинструментальноеисследование(УЗИгепатобилиарной системы в комплексе с допплерометрической оценкойкровотокавпеченочнойфетоплацентарногоикомплексаселезеночнойиплодаартерии).определялиСостояниеспомощьюкардиотокографии и УЗИ плода в комплексе с допплерометрической оценкойкровотока в системе мать-плацента-плод.Оценка состояния беременной и степени нарушения функции печениОбщеклинические методы исследованияКлиническое исследование включало сбор анамнестических данных осоматическом и репродуктивном здоровье женщины и объективный осмотр.При сборе анамнеза большое внимание уделяли возрасту беременных,социальномуисемейномустатусу,образованию,наследственности,условиям труда, наличию вредных привычек, приему гепатотоксичныхпрепаратов,вт.ч.комбинированныхоральныхконтрацептивов,эпидемиологическому анамнезу, касающегося перенесенных ранее вирусныхгепатитов, носительства HCV и Hbs –антигенов.Нами подробно изучались экстрагенитальные заболевания, а именно болезни органов пищеварения, включая хроническийгастрит, колит,панкреатит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,желчнокаменную болезнь, холецистит, дискинезии желчевыводящих путей.52Вакушерско-гинекологическомстановленияменархе,характеранамнеземенструальнойотмечалифункции,возрастколичествопредыдущих беременностей, наличие гинекологических заболеваний ванамнезе.
При детальном изучении паритета родов внимание уделялосьтечению и исходам предыдущих беременностей, приему лекарственныхпрепаратов во время предыдущих беременностей. При наличии в анамнезенеблагоприятных исходов предыдущих беременностей уточнялись причины,сроки возникновения осложнений.Констатировалосьприсутствиехолестатическогогепатозаипреэклампсии при предыдущих беременностях.Помимо преэклампсии и холестатического гепатоза беременных,обращали внимание на такие осложнения настоящей беременности: острыевирусныеинфекции,токсикоз,угрозапрерываниябеременности,плацентарная недостаточность и наличие СЗРП, железодефицитная анемия,отеки беременных.Срок беременности рассчитывали по формуле Негеле, дате последнейменструации, данным ультразвукового исследования в ранние срокибеременности.Объективныйосмотрвключал определениеантропометрическихпоказателей, рассчет индекса массы тела, оценку состояния кожныхпокровов, органов дыхания (аускультация, определение ЧДД), сердечнососудистой системы (измерение АД на обеих руках, ЧСС, аускультациятонов сердца), желудочно-кишечного тракта (пальпация живота, измерениеразмеров печени), мочевыделительной системы.Акушерский осмотр заключался в определении окружности живота,высоты стояния дна матки, положения, предлежания плода, оценке тонусаматки, выслушивании частоты сердечных сокращений плода.Преэклампсиядиагностироваласьприналичииартериальнойгипертензии (АД ≥140/90 мм рт ст) и протеинурии (>0,3 г/л в сутки) после 20недель беременности.53Дифференциальный диагноз между преэклампсией средней и тяжелойстепени проводился на основании клинических рекомендаций, утвержденныхМинистерством здравоохранения РФ от 07.06.2016г («Гипертензивныерасстройства во время беременности, в родах и послеродовой периоде.Преэклампсия.
Эклампсия»).КритериитяжелойПЭвыделеныиобоснованыспозицийдоказательной медицины (ВОЗ, 2011г.):• АД 160\100 мм РТ ст и более, измеренное как минимум дваждына протяжении 4 часов и более;• Олигурия -500мл мочи в сутки и менее;• Отек легких или легочная недостаточность;• Боли в эпигастрии или правом подреберье;• Зрительные нарушения, неврологическая симптоматика;• Тромбоцитопения;• Выраженная задержка роста плода.ПриналичииодногоизперечисленныхсимптомовПЭклассифицировалась как тяжелая, в остальных случаях наблюденияустанавливался диагноз умеренной ПЭ.Клинико-лабораторное и инструментальное исследованиеВсем беременным проведено клинико-лабораторное обследованиесоответствтствующеестандартамоказаниямедицинскойпомощибеременным и включающее в себя клинический анализ крови с обязательнымподсчетом количества тромбоцитов, общий анализ мочи, определениегруппы крови и резус-принадлежности, обследование на RW, ВИЧ, гепатитыВ и С, биохимический анализ крови, гемостазиограмму, микроскопиювлагалищного отделяемого.
Всем беременным с ПЭ проводились анализмочи на суточную протеинурию, проба Реберга с определением скоростиклубочковой фильтрации и клиренса креатинина.Биохимическоеисследованиесывороткикровинаиболееинформативно отражает состояние функции печени, в связи с чем нами54использован развернутый биохимический анализ крови с определениеммаркеров печеночной дисфункции: АЛТ, АСТ, общий билирубин, прямойбилирубин, общий белок и его фракции, глюкоза, ЩФ, ЛДГ, ГГТП,холестерин и триглицериды крови. На основании полученных данныхоценивали наличие холестатического, цитолитического синдромов, синдромапеченочно-клеточной недостаточности.Учитывая, что печень вырабатывает важнейшие факторы свертываниякрови, нами оценивался гемостаз с помощью развернутой коагулограммы,включающей: определение уровня фибриногена, АЧТВ, тромбиновоговремени, антитромбина-3, МНО, протромбинового индекса.Кровь из локтевой вены для биохимических исследований забиралась уженщин натощак.Методика «Фибротест»Неинвазивная диагностика морфофункциональных изменений печени спомощьюметодикиФибротест(BioPredictive,Франция)являетсяальтернативой биопсии печени.
Фибротест основан на определении всыворотке крови 5 биохимических показателей, которые ассоциированы спроцессом фиброзирования в печени: альфа 2-макроглобулин (АМГ),гаптоглобин(Hb),аполипоротеинА1(АпоА1),гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), общий билирубин.Альфа-2-макроглобулин (АМГ)— является многофункциональнымвысокомолекулярным гликопротеином, синтезирующимся поджелудочнойжелезой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
