Диссертация (1141045)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИИ.М. СЕЧЕНОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ (СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиФЕДЮНИНА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНАСОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕИСХОДЫ У БЕРЕМЕННЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ14.01.01 – Акушерство и гинекологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:академик РАН, Заслуженный деятель науки РФ,доктор медицинских наук, профессорСтрижаков Александр НиколаевичМосква – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВведение............................................................................................................................................... 4ГЛАВА 1.
Заболевания печени и беременность – современный взгляд напроблему (обзор научной литературы) ................................................................... 151.1.Функциональные изменения печени при физиологически протекающейбеременности ....................................................................................................... 151.2.Нарушение функции печени, ассоциированное с патологиейбеременности ....................................................................................................... 181.2.1. Классификация и распространенность гепатодисфункции убеременных ............................................................................................................... 181.2.2. Внутрипеченочный холестаз беременных: патогенез, клиниколабораторные проявления .......................................................................................
211.2.3. Поражение печени при преэклампсии ......................................................... 231.3.Возможности современной диагностики заболеваний печени убеременных женщин........................................................................................... 301.4.Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных женщин снарушениями функции печени .......................................................................... 341.5.Заключение .......................................................................................................... 39ГЛАВА 2.
Клиническая характеристика обследованных беременных иметоды исследования ................................................................................................. 412.1. Дизайн исследования ........................................................................................... 412.2. Клиническая характеристика обследованных беременных ............................. 432.3. Методы исследования .......................................................................................... 51ГЛАВА 3.
Результаты собственных исследований .............................................. 643.1. Сравнительный анализ функционального состояния печени убеременных с физиологическим течением беременности, внутрипеченочнымхолестазом беременных, преэклампсией и HELLP-синдромом .............................. 6433.2. Оценка морфоструктурных измененийв печени у женщин сосложненным течением беременности при помощи методики «Фибротест» ........
703.3. Эхографическая картина гепатобилиарной системы у пациенток прифизиологическом течении беременности и при акушерской патологии ................ 733.4. Комплексная балльная оценка степени нарушения функции печени уженщин с осложненным течением беременности .................................................... 763.5. Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы убеременных с различной степенью нарушения функции печени ................................
82ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов ................................................. 91Выводы ........................................................................................................................ 112Практические рекомендации.................................................................................. 114Список сокращений ..................................................................................................
116Список литературы .................................................................................................. 117Приложение А ............................................................................................................ 133Приложение В ............................................................................................................ 1344ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияВпоследниегодывпопуляциивцеломнаблюдаетсяростраспространенности заболеваний печени, что закономерно приводит кувеличению частоты встречаемости подобных патологических состояний убеременных (Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Степанян А.В., 2007;Силивончик Н.Н., Котова Г.С. 2013; Кузнецов В.П.
и соавт., 2013; КуликовА. В., Шифман Е. М., Спирин А. В., 2014; Hepburn I.S., Schade R.R., 2008;Allen A.M. et. al., 2016).Эпидемиологическая оценка распространенности заболеваний печени убеременных затруднена, в связи с тем, что данная патология зачастуюрассматривается в структуре синдромов и нозологий. S.J.
Bacak et.al. (2016)приводят данные, согласно которым 3% беременностей сопровождаютсянарушением функции печени.Известно, что печень беременной женщины подвержена особойфункциональной нагрузке, что обусловлено прежде всего повышениемметаболических потребностей на фоне гестации, необходимостью синтезапластического материала для роста плода (Игнатова Т.М., 2009; ШехтманМ.М., 2011; Маев И.В. и др., 2015).Однако,всефизиологическиизменения,протекающейпроисходящиебеременности,вносятпеченинафонекомпенсаторный,обратимый характер (Ильченко М.В., Тухватуллина Л.М., 2010; КузьминВ.Н., 2015; Кузнецов В.П., 2015).
Нарушения функции печени, а такжеизмененияееангиоархитектоникипринеосложненномтечениибеременности не наблюдается (Недогода В.В., Скворцова З.С., СкворцовВ.В., 2003; Доброхотова Ю.Э., Джобава А.В., Степанян А.В., 2007; КузнецовВ.П. и др. 2013).5Втожевремя,нафонебеременностимобилизуютсявсефункциональные резервы печени, что делает ее более уязвимой переднеблагоприятными факторами гестации (Ивашкин В.Т., 2002; Ильченко М.В., Тухватуллина Л. М., 2009; Сидорова И.С., 2016).При развитии акушерской патологии компенсаторные механизмыпечени истощаются, наступает «срыв адаптации» и изменения в органестановятся патологическими, зачастую необратимыми (Кахраманова В.А.,Торчинов А.М., Кузнецов В.П., 2007; Сарахова Д.Х., 2009; Шехтман М.М.,2011; Куликов А.В., Шифман Е.М., Спирин А.В., 2014).Известно, что состояние здоровья матери во многом определяеттечение беременности (Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А.,2006; Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И., 2009).
Очевидно, чтоснижение функции печени на фоне акушерской патологии «взаимноотягощает» дальнейшее течение гестационного процесса и может влиять навнутриутробноесостояниеперинатальнымисходам.плодаиприводитькнеблагоприятнымОднако,внастоящеевремянедостаточноизученным остается влияние патологии печени матери на внутриутробноесостояние плода и перинатальные исходы. Также научно-практическийинтереспредставляетразработкавысокоинформативныхметодовдиагностики нарушения функции печени у беременных, позволяющихсвоевременноиправильнооценитьтяжестьпатологииивыбратьрациональную акушерскую тактику.Таким образом, проблема заболеваний печени, ассоциированных сбеременностью, является актуальной для изучения в плане уточненияклинико-морфологическихпараллелей,поискапутейоптимизацииакушерской тактики с целью улучшения исходов и снижения частотынежелательных событий как со стороны материнского организма, так и состороны плода.6Степень разработанности темы исследованияНесмотрянабольшоеколичестворабот,посвященныхэкстрагенитальным заболеваниям беременных, проблема патологии печени,ассоциированной с беременностью, остается малоизученной.
В настоящеевремя поражения печени, связанные с беременностью, рассматриваются вструктуре синдромов и состояний и зачастую им не уделяется должноговнимания. К нарушению функции печени, вызванной беременностью,относят такиесостояния, как внутрипеченочный холестаз беременных,преэклампсия, HELLP-синдром и острая жировая дистрофия печени(Ивашкин В.Т., 2002; Игнатова Т.М., 2009; Шехтман М.М.
2011).Большоговниманияпеченочной дисфункцииисследователейзаслуживаетдиагностикабеременных. В настоящее время отсутствуютединые рекомендации и клинические протоколы ранней диагностикинарушенийфункциипеченивовремябеременности.Всвязисограничениями, возникающими во время гестации, для использования целогоряда инструментальных (компьютерная томография, магнитно-резонанснаятомография) и инвазивных (биопсия печени) методик, актуальной проблемойявляется разработка неинвазивных способов диагностики поражения печениу беременных и адаптация их в акушерской практике.Насегодняшнийисследованияфункцииденьпеченинаиболееявляетсяраспространённойметодикойкомплексное биохимическоеисследование сыворотки крови, с определением таких маркеров печеночнойдисфункции,какаланинаминотрансфераза,аспартатаминотрансфераза,щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, гамма-глутаминотранспептидаза(Ивашкин В.Т., 2002; Кахраманова В.А., 2007; Шехтман В.М.
2011, ПавловЧ.С. и др., 2013). Однако данные о наиболее чувствительных биохимическихмаркерах гепатодисфункции при той или иной акушерской патологиималочисленны и противоречивы.7В последнее время появляются отдельные научные данные обиспользовании эхографического и допплерографического исследованияпеченочногокровотокавкачествеоценкиморфометрическихигемодинамических изменений в печени (Селифонов В.Н.
2003; КахрамановаВ.А. 2007; Ильченко М.В., Тухватуллина Л.М., 2010). Однако в современнойлитературе недостаточно данных о наиболее характерных измененияхпеченочной гемодинамики у беременных с преэклампсией, HELLPсиндромом, внутрипеченочным холестазом беременных.Установлено, что максимально информативным методом диагностикиморфофункциональных изменений печени является биопсия (Шифман Е.М.,2002; Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т, 2008; Исаченкова И.П.,Титаренко Б.Ф., 2013; Силивончик Н.Н., Котова Г.С., 2013). Однако этотметод крайне редко используется в акушерской практике.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
