Диссертация (1141045), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Работа изложена на 134 страницах машинописноготекста, иллюстрированного 19 таблицами и 12 рисунками.15ГЛАВА 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И БЕРЕМЕННОСТЬ – СОВРЕМЕННЫЙВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ (обзор научной литературы)1.1. Функциональные изменения печени при физиологическипротекающей беременностиВо время беременности практически все органы и системы женщиныподвержены гемодинамическим, метаболическим, эндокринным изменениям,которые носят компенсаторный характер и необходимы для адаптации кповышенной нагрузке и обеспечения нормального функционированиясистемы мать-плацента-плод (Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И.,2009; Сухих Г.Т. и др., 2013; Сидорова И.С., 2015; Стрижаков А.Н. и др.2014; Макацария и др., 2017).Приразвитииакушерскойпатологиикомпенсаторно-приспособительные механизмы организма истощаются, происходит «срывадаптации», приводящий к органическим изменениям в органах беременнойженщины, зачастую – необратимым (Сидорова И.С., 2016; Стрижаков А.Н.
идр., 2017). Одним из наиболее уязвимых органов является печень беременнойженщины (Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Степанян А.В., 2007; ИгнатоваТ.М., 2009).Изучение функциональных изменений, происходящих в печени нафоне гестации, заслуживает особого внимания, что связано с важнейшейролью данного органа в обеспечении химического гомеостаза организма(Ивашкин В.Т., 2002; Шехтман М.М., 2011; Шифман Е.М., 2016). Печеньявляется центральнымзвеном в процессах промежуточного обменауглеводов, белков, азота, а также участвует в синтезе белков, окислительновосстановительных реакциях, «обезвреживании» чужеродных соединений(Mackillop L., Williamson C., 2010).По мере прогрессирования беременности повышаются метаболическиепотребности организма, в связи с чеммобилизуются функциональныерезервы печени (Игнатова Т.М., 2009; Шехтман М.М., 2011; СиливончикН.Н., Котова Г.С., 2012; Маев И.В.
и др., 2015). Известно, что у здоровых16женщин во время беременности наблюдаются физиологические отклонениярядабиохимическихпоказателейпосравнениюспоказателяминебеременных женщин (Ивашкин В.Т. 2002, Шехтман М.М., 2011). Связаныэти изменения с повышенным синтезом гормонов и белков, необходимых дляформирования плода, а также необходимостью детоксикации продуктов егометаболизма (Игнатова Т.М., 2009, Куликов А. В., Шифман Е. М., Спирин А.В., 2014).По данным многих авторов, на фоне физиологической беременностинаблюдается снижение концентрации альбумина на 55-60% при увеличенииего синтеза, в условиях стабильного объема циркулирующей крови игемодилюции, что объясняется повышением метаболической активностиклеток и систем органов, преобладанием процессов анаболизма веществ надпроцессами катаболима (Успенская Ю.Б., Гончаренко Н.В., 2013; СидороваИ.С., 2016).Сувеличениемсрокабеременностиповышаетсяактивностьэкскреторного фермента печени – щелочной фосфатазы (ЩФ), в основном засчет ее термостабильной фракции, что связано с повышенной выработкойданного фермента плацентой и плодом (Доброхотова Ю.Э., Джобава А.В.,Степанян А.В., 2007; Линева О.И., 2010; Кузнецов В.П.
и др., 2013).При нормальном течении беременности наблюдается снижение уровняантитромбина III, протеинов C и S и повышение уровня фибриногена, чтотакжеявляетсякомпенсаторнымимеханизмами,направленныминауменьшение кровопотери в родах (Lee R.N., 2008, Mackillop L., WilliamsonC.).У женщин при физиологически протекающей беременности могутвозникать изменения кожи по типу ладонной эритемы и петехиальныхкровоизлияний (Игнатова ТМ., 2009, Кузнецов В.П., 2015). Эти проявлениянельзя считать показателем нарушений функции печени, так как ониобусловленыповышениемконцентрацииэстрогеновиполностью17регрессируют на 4-6 сутки послеродового периода.
(Ребров Б.А., РокотянскаяВ.В., Реброва О.А., 2010).В то же время,прогестеронананеобходимо отметить, что повышенный синтезфонебеременностиснижаеттонусимоторикужелчевыводящих путей, следствием чего является наличие умеренногохолестаза даже при неосложненной беременности (Недогода В.В., СкворцоваЗ.С., Скворцов В.В., 2003; Кузьмин В.Н., 2015). Причиной дилатациижелчных канальцев может быть приём гормональных препаратов, влияющихна печеночные рецепторы, а также сдавление печени и желчевыводящихпутей растущей маткой, что также приводит к холестазу (Сарахова Д.Х.,2009; Машарова А.А., Еремина Е.Ю., 2011).Несмотрянаморфоструктура,вышеперечисленныеразмеры,границыпечени,отклоненияатакжеотнормы,уровеньеекровоснабжения на фоне физиологически протекающей беременности неменяются (Ильченко М.В., 2010; Исаченкова И.П., Титаренко Б.Ф., 2013;Кузнецов В.П.
и др., 2015). Печеночный кровоток остается в пределахнормальных значений, несмотря на увеличение объема циркулирующейкрови и сердечного выброса, что достигается за счет снижения печеночнойфракции сердечного выброса с 35% у женщин вне беременности до 28% убеременныхпутем «сброса» части крови трансплацентарно (СелифоновВ.Н., 2003; Кахраманова В.А., Торчинов А.М., Маев И.В.; Ильченко М.В.,2010; Ильченко М.В., Тухватуллина Л.М., 2010)Уровень печеночных трансаминаз у здоровых беременных практическине повышается, чтомембраныдоказывает отсутствие повреждениягепатоцитовипеченочно-клеточнойклеточнойнедостаточности(Кахраманова В.А., 2007; Куликов А.В., Спирин С.В., Блауман С.И.;Силивончик Н.Н., Котова Г.С., 2012; Кузьмин В.Н., 2015).По данным отечественной и мировой литературы, при биопсии печенине выявляются какие-либо значимые морфологические изменения. Приэлектронноймикроскопиипеченивыявляетсялишьразрастание18эндоплазматического ретикулума, увеличение митохондрий и количествапероксисом (Ивашкин В.Т., 2002, Ивашкин и др., 2016; Шехтман М.М., 2011,Исаченкова И.
П., Титаренко Б. Ф., 2013).Таким образом, состояние печени при физиологической беременности это состояние напряжения функциональных резервов органа на «грани физиологической нормы» (Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Степанян А.В.,2007; Игнатова Т.М., 2009; Линева О.И., Романова Е.Ю., 2009; Куликов А.В.,Шифман Е.М., Спирин С.В., 2014; Кузнецов В.П., 2015).
Изучение функциипечениу женщиннеобходимодляприфизиологическисниженияслучаевпротекающейполипрагмазиибеременностииправильнойдифференциальной диагностики между компенсаторными изменениями ворганизме беременной и патологическими.1.2. Нарушение функции печени, ассоциированное с патологиейбеременности1.2.1. Классификация и распространенность гепатодисфункции убеременныхНарушение адаптационных процессов может приводить к развитиюдисфункций различных органов и систем (Айламазян и др., 2007; СавельеваГ.М. и др., 2013; Стрижаков и др., 2015). Важную роль при этом играетфункция печени (Доброхотова Ю.Э., 2007, Куликов А. В., Шифман Е. М.,Спирин А. В., 2014; Сидорова И.С., 2016)Течение беременности может сопровождаться как прогрессированиемранее имевшихся у пациентки заболеваний пищеварительной системы, так иразвитием специфических патологий (Ивашкин В.Т., 2002; Шехтман М.М.,2011, Кузнецов В.П.
и др., 2013). В настоящее время принято выделять триосновных группы заболеваний печени во время беременности (Ивашкин В.Т.,2002). Первая – группа поражений печени, связанных с беременностью.К ней относят состояния, непосредственно связанные с гестацией:внутрипеченочный холестаз беременных (ВПХБ), острый жировой гепатоз19беременных, поражения печени при преэклампсии (ПЭ), эклампсии, а такжеHELLP-синдроме.
Ко второй группе относят острые заболевания печени,не связанные с беременностью: острый гепатит различной, в том числевирусной и токсической этиологии, острый холестаз, вызванные обструкциейжелчевыводящих путей различной этиологии, а также синдром Бадда-Киари.К третьей группе относят различные хронические заболевания печени,предшествующие беременности.Наибольший научный и практический интерес представляют нозологиипервой группы, в связи с их недостаточной изученностью и значительнымвлиянием на исход беременности.Эпидемиологическая оценка распространенности заболеваний печени убеременных затруднена, в связи с тем, что патология печени зачастуюрассматривается в структуре синдромов и нозологий. Имеется лишьнебольшое число работ, оценивающих распространенность нарушенийфункции печени среди беременных.
Так, S.J. Bacak et al. (2016) приводятданные,согласнокоторымдо3%беременностейсопровождаютсянарушением функции печени.ВработеA.распространенностиAllenetal.заболеваний(2016)былапечени,проведенаоценкаассоциированныхсбеременностью, с использованием Росчестерского эпидемиологическогорегистра, включавшего данные о течении 35 101 беременности в период с1996 по 2010 гг.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
