Диссертация (1141045), страница 5
Текст из файла (страница 5)
ТМА – объединяет гетерогенные клинические состояния,характеризующиеся артериоллярными и капиллярными тромбозами сразвитием гемолитической анемии, тромбоцитопении и ишемическихповреждений органов вплоть до полиорганной недостаточности (АкиньшинаС.В., Бицадзе В.О., Гадаева З.К., Макацария А.Д., 2015).Известно, что беременность является одним из важнейших пусковыхфакторов в развитии ТМА (Макацария А.Д. и др., 2017). В связи с этим, внастоящеевремяоткрываютсяширокиеперспективывизученииэтиопатогенеза ТМА в контексте физиологической перестройки гемостаза нафонегестации.ХарактернымпроявлениемТМАявляетсядефицитплазменной протеазы, расщепляющей мультимеры vWF – ADAMS13 (АDisintеgrin аnd Metаlloproteаse with TrоmbоSpondin type 1 motifs-дизинтегрини металлопротеаза с последовательностями тромбоспондина 1-го типа).Различают семейные формы ТМА, с наследственным дефектом этого25фермента, и приобретенные формы ТМА, характеризующиеся наличиемантител к vWF-протеазе (ингибиторы vWF-протеазы) (Макацария А.Д.,2017).В настоящее время продолжаются исследования по изучению ролидефицита ADAMS13 в патогенезе тяжелых форм ПЭ и HELLP-синдрома.
Вподтверждение вовлеченности печени в патологический процесс при ПЭговорят морфологические проявления ТМА: утолщение стенок сосудовмикроциркуляторного русла (преимущественно капилляров и артериол), отеки слущивание эндотелиальных клеток от базальной мембраны, образованиетромбоцитарных сгустков и частичная или полная обструкция просветапораженного сосуда.
(Куликов А.В., Шифман Е.М., Спирин А.В., 2014).По мнению И.С. Сидоровой (2016), при ПЭ и различных вариантах ееразвития, с преимущественным поражением того или иного органа,наблюдаютсякомплемент-опосредованныесосудистыеповрежденияворганах и тканях. У беременных с ПЭ и HELLP-синдромом приисследованиисывороткикровиобнаруживаютсяаутоантителактромбоцитам, клеткам эндотелия, а также антитела к нейроспецифичнымбелкам развивающегося мозга плода. Депозиты, содержащие иммунныекомплексы (ИК), обнаруживаются в микроциркуляторном русле, синусоидах,субэндотелиальном слое.
Оседание ИК в печеночной ткани приводит кповреждению гепатоцитов, что проявляется цитолитическим синдромом.По мере прогрессирования патологического процесса печень перестаетфиксировать ИК, звездчатые ретикулоэндотелиоциты перенасыщаются иперестают их элиминировать и разрушать, следствием чего являетсядлительная циркуляция ИК в общем кровотоке, и, как следствие - ихотложение в тканях (Айламазян Э.К., Репина М.А., 2012; Сидорова И.С.,2016; Westbrook R.H., Dusheiko G., Williamson C., 2016).При накоплении циркулирующих ИК в печеночной ткани происходиткомплементоопосредованноеклетоксиммунноеретикулоэндотелиоцитами,слипаниечтосенсибилизированныхклиническипроявляется26гемолитической анемией и тромбоцитопенией. Это наиболее тяжелыевариантытеченияПЭ,спреимущественноиммунныммеханизмомпоражения печени.
(Сидорова И.С., 2016). В этот патологический процессможет вовлекаться поражение почек, альвеол и разрушение сурфактантнойсистемы легких (печеночно-почечно-легочный синдром) (Савельева Г.М. идр., 2010; Исаченкова И. П., Титаренко Б. Ф., 2013; Сидорова И.С., 2016;Bacak S.J., Thornburg L.L., 2016). Чаще всего это происходит при активациивсех компонентов комплемента.
ИК фиксируются к эндотелиальнымклеткам, к мембранам клеток печени, почек, легких, головного мозга,следствием чего является полиорганная недостаточность (Сидорова И.С.,2016; Шифман Е.М., Куликов А.М., 2016; Bacak S.J., Thornburg L.L., 2016).Расстройства микроциркуляции печени и нарушения мозговогокровотока при ПЭ имеют общий патогенетический механизм - повреждениемитохондрий эндотелиоцитов, являющихся сосредоточением основныхэнергетических процессов, происходящих в эукариотических клетках(Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., 2006; Грицан Г.В. идр., 2013; Исаченкова И.
П., Титаренко Б. Ф., 2013).В результате иммунных повреждений печеночной ткани происходитгибель гепатоцитов и ретикулоэндотелиоцитов и выброс внутриклеточныхферментов в циркулирующую кровь (Айламазян и др., 2007; Савельева Г.М.и др., 2010; Сидорова И.С., 2016; Hepburn I.S., Schade R.R., 2008).При ПЭ по клинико - биологическим показателям состояние печенихарактеризуется цитолитическим, холестатическим синдромами, а такжесиндромом печеночно-клеточной недостаточности (Игнатова Т.М., 2009;Ильченко М.В., 2010; Шехтман М.М., 2011;).
Наиболее характернорасстройство белковообразовательной функции печени, что проявляетсязначительным снижением в сыворотке крови общего белка и его фракции альбумина (Шехтман М.М., 2011).Необходимо отметить, что снижениеконцентрации общего белка является не только следствием нарушения егосинтеза клетками печени, но и результатом повышенного его потребления27для обеспечения нормального процесса гестации (Савельева Г.М. и др.,2010).При ПЭ наблюдаются значительные нарушения липидного обмена.
Поданным В.Ю. Кротовой (2005), у беременных с ПЭ наблюдается повышениелипопротеидов очень низкой плотности при одновременном сниженииуровня липопротеидов высокой плотности, по сравнению с беременными сфизиологическим течением беременности. В исследованиях В.П.
Кузнецова(2015) отмечено повышение уровня холестерина и свободных жирных кислоту беременных с ПЭ, что обусловлено активацией перекисного окислениялипидов (ПОЛ). Изменения ПОЛ и антиоксидантной активности, создаютусловия для нарушения внутриутробного состояния плода, проявляющеесяхронической гипоксией с синдромом задержки роста плода (СЗРП)Цитолитическийтрансаминаз-синдромпроявляетсяповышениемаспартатаминотрансферазыпеченочных(АсАТ)иаланинаминотрансферазы (АлАТ) (Кротова В.Ю., 2005; Кузнецов В.П., 2015;Кахраманова В.А., 2007; Сарахова Д.Х., 2009). Повышение активностивнутриклеточныхферментовпеченисвязываютсповреждениемиразрушением гепатоцитов, вследствие микроциркуляторных расстройств ихронической гипоксии в печеночной ткани (Ивашкин В.Т., 2002).При исследовании системы гемостаза ряд исследоватетелей отмечаетснижение концентрации антитромбина III, протромбина, фибриногена убеременных с ПЭ.
Учитывая, что печень является местом выработки данныхфакторов свертывания крови, снижение их концентрации у беременных с ПЭследует расценивать как проявление печеночно-клеточной недостаточности.(Сидорова И.С., 2016; Макацария А.Д. и др., 2017). Установлено, чтоснижение протромбина наиболее часто наблюдается при субмассивных имассивных некрозах печени, а снижение фибриногена- при диффузномпоражении печени.По данным многих авторов, у беременных с ПЭ в ряде случаевнаблюдается повышение активности экскреционного фермента печени – ЩФ28(ИгнатоваТ.М.,2009;ШехтманМ.М.,2011).Данныйферментвырабатывается в печени и плаценте, что повышает его диагностическуюзначимость,какмаркератяжестигепатодисфункцииисостоянияфетоплацентарного комплекса на фоне ПЭ. По мнению Сидровой И.С.(2016), уже при умеренной ПЭ наблюдается повышение концентрации ЩФ.Определение ее активностицелесообразно дляранней диагностикидисфункции плаценты и нарушений состояний плода, наблюдаемом при ПЭ.Быстрое нарастание данного показателя и последующее резкое его снижениеуказывает на тяжелую плацентарную недостаточность и плохой прогноз дляплода (Савельева Г.М.
и др., 2010).По данным И.С. Сидоровой (2016), при поражении печени при ПЭнаблюдаются характерные морфологические признаки: наличие депозитовфибрина и фибриногена, внутрипеченочные кровоизлияния, втяжелыхслучаях наблюдается некроз гепатоцитов. При патологоанатомическом илилапароскопическом исследовании при тяжелой ПЭ в большинстве случаевнаблюдаютсяподкапсульныекровоизлиянияразличнойстепенивыраженности. Мелкокапельная жировая дистрофия печеночной тканиразличной интенсивности отмечается у всех женщин с ПЭ (Сидорова И.С.,2016).Наиболее выраженные изменения в печени наблюдаются при «особых»формах тяжелой ПЭ – HELLP-синдроме и острой жировой дистрофиипечени.Термин «HELLP-синдром» был предложен L.Weinstein в 1982 г. дляописания синдрома, содержавшего Hemolysis – свободный гемолиз всыворотке и моче, Elevated liver enzymes – повышение уровней печеночныхферментов (АСТ и АЛТ), Low Platelets – тромбоцитопению (Weinstein L.,1982). В зависимости от набора признаков выделяют полный HELLPсиндром или же его частичные (парциальные) формы: ELLP – приотсутствии гемолиза, LP- при наличии тромбоцитопении и пораженияпечени.
Парциальные формы отмечаются более легким течением. В29подавляющем большинстве случаев (до 80-90%) тяжелая преэклампсия иHELLP-синдром сочетаются, поэтому в клинической практике целесообразнорассмотрение их в совокупности (Шифман Е.М., 2002).Частота встречаемости HELLP-синдрома среди беременных составляет0,4-0,9%. В большинстве случаев (около 70%) он развивается в течение II-IIIтриместра беременности, наиболее часто в сроки 27-37 недель, однако у 30%женщин манифестация HELLP-синдрома происходит в течение 48 часовпосле родов, что определяет необходимость пристального наблюденияпациенток с эклампсией и после родоразрешения в течение не менее 48часов.
(Шифман Е.М., 2002; Tuffnell D.J. et.al., 2005).ПатогенезHELLP-синдромасходенспатогенезомсиндромадиссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) иострого жирового гепатоза беременных, что обуславливает сходство ихклинической симптоматики, лабораторно определяемых изменений, а такжеморфологической картины в органах и тканях. В основе патогенеза лежитразвитие эндотелиальной дисфункции с нарушением тонуса и проницаемостисосудов, активация системного воспаления с развитием иммунологическогодисбаланса,нарушениекоагуляциисотложениемфибринаимикротромбообразованием в сосудах микроциркуляторного русла.
Этосопровождается нарушениями обмена жирных кислот, приводящих кнакоплению из в гепатоцитах (жировой гепатоз). Важное значение дляразвития HELLP-синдрома и эклампсии имеют антифосфолипидный синдроми тромбофилии, в том числе наследственные (Шифман Е.М., 2002; ГрицанГ.В. и др., 2013; Куликов А.В., Шифман Е.М., Спирин А.В., 2014; TuffnellD.J.
et.al., 2005).Приретроспективномисследованиисиспользованиеммеждународного регистра PIERS (Preeclampsia Integrated Estimated Risk),проведенном в 2003 – 2006 гг. с включением в исследование 737 беременныхс преэклампсией было выявлено, что такие симптомы как боль в груди иодышка, тромбоцитопения, повышение трансаминаз, HELLP-синдром и30уровеньсывороточногокреатининаболее110ммоль/лдостоверноассоциированы с неблагоприятными исходами со стороны матери, аповышение АД более 110 мм рт ст и преждевременная отслойка плаценты –с неблагоприятными исходами со стороны плода (Menzies J.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
