Диссертация (1141045), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В указанном регистре авторы обнаружили 247 женщин(0,77%), у которых было отмечено развитие патологий печени, уникальныхдля гестации. У 134 из них наблюдались явления преэклампсии с печеночнойнедостаточностью, у 72 – HELLP-синдром, у 26 – внутрипеченочныйхолестаз беременных, у 14 пациенток было отмечено повышение уровняпеченочных ферментов на фоне чрезмерной рвоты беременных, острыйжировой гепатоз беременных был установлен всего в 1 случае. Несмотря наневысокуючастотувстречаемости,указанныесостояниядостоверноассоциировались с развитием осложнений беременности.
Наиболее тяжелые20из них отмечались у женщин, страдавших преэклампсией и HELLPсиндромом: преждевременные роды были отмечены у 56% и 70% такихпациенток соответственно, преждевременная отслойка плаценты – у 4% вобеих подгруппах, в 3% случаев заболевания сопровождались развитиемострой печеночной недостаточности, в 0,7% и 3% случаев соответственно,патологические состояния привели к внутриутробной гибели плода. У 14%обследованных женщин в отдаленном периоде наблюдений (до 18 лет) былоотмеченонарушение функции печени, при этом наиболее часто ониразвивались у пациенток первоначально страдавших чрезмерной рвотойбеременных (36%) и внутрипеченочным холестазом беременных (35%).Несмотря на показанную авторами относительно низкую частотувстречаемости заболеваний печени, специфичных для беременности, частотавнутриутробной гибели плода, наступившая в результате указанныхпатологий, оставалась предельно высокой.Индийские исследователи N.
Mishra, V.N Mishra, P. Thakur (2016)проанализировали и описали нозологическую структуру нарушений функциипечени, отмеченных у 80 беременных. В целом, частота выявлениянарушений функции печени была отмечена авторами в 0,9% случаев, приэтом лишь 13 (16,75%) женщин имели не специфическую для беременностипатологию печени. У 65 (81,25%) пациенток ассоциированные с гестациейнарушения функции печени сопутствовали развитию преэклампсии, при этому 11 (13,75%) женщин имелся HELLP-синдром. Неблагоприятные исходыбыли отмечены у 27 (33,75%) пациенток, в том числе погибли 4 (5%)женщины.
У 33 (41,25%) беременных произошла внутриутробная гибельплода, у 26,25% новорожденных была выявлена задержка развития.Таким образом, несмотря на относительную редкость, нарушенияфункции печени, специфичные для беременности, представляют собойсерьезную проблему в связи с негативным влиянием на здоровье матери иплода. Учитывая комплекс изменений, происходящих в организме женщинывтечениенормальнойбеременности,патологическиесостояния,21ассоциированныесгестацией,требуютспециальногомультидисциплинарного подхода, объединяющего акушеров-гинекологов,гастроэнтерологов, инфекционистов и представителей других врачебныхспециальностей, а также нуждаются в более детальном изучении дляразработки эффективных терапевтических стратегий.1.2.2. Внутрипеченочный холестаз беременных (ВПХБ): патогенез,клинико-лабораторные проявленияВПХБпредставляетдоброкачественнуюформусобойнаиболеезаболеванийчастуюпечени,иотносительноассоциированныхсбеременностью.
ВПХБ проявляется развитием кожного зуда, а такжеповышением уровня билирубина, желчных кислот итрансаминаз всыворотке крови (О. И. Линева О.И., Романова Е.Ю., 2009; Ильченко М.В.,2010). Развитие заболевания наиболее часто наблюдается в III триместребеременности (Кузьмин В.Н., 2015). ВПХБ самостоятельно разрешаетсяпосле родов, однако имеет склонность к рецидивированию при последующихбеременностях (Кузьмин В.Н., 2015; Маев И.В.
и др., 2015; Chacko K.R.,Wolkoff A.W., 2017). Частота ВПХБ достигает 15,6%. При этом отмеченыразличиявчастотеразвитияуказаннойпатологиивразличныхгеографических регионах (Маев И.В. и др., 2015). В Европе частота развитияэтого состояния не превышает 0,1-2,0% (Keitel V. et.al., 2016), в то время какв США она достигает 5,6%, а в странах латинской Америки – 13,8% и даже27% (Beuers U., Pusl T., 2006).Одной из теорий патогенеза ВПХБ является конституциональныйдефект транспортных систем печени, которая приводит к развитиювнутрипеченочного холестаза на фоне высоких уровней гормонов эстрогенаи прогестерона (Успенская Ю.Б., Гончаренко Н.В., 2013, Keitel V.
et.al.,2016). Подтверждением этой теории считают развитие рецидивов в течениепоследующих беременностей, а также на фоне приема препаратов эстрогена,22ассоциацию частоты ВПХБ с наличием многоплодной беременности, а такжескорое разрешение симптомов после родов (Кротова В.Ю., 2005; МашароваА.А., Еремина Е.Ю., 2011).ВПХБ также детерминирован генетически, что отражается в семейномхарактере заболевания. Было установлено, что на развитие ВПХБ оказываютвлияние мутации генов, кодирующих АТФ-зависимые белки мембрангепатоцитов, непосредственно участвующие в гепатобилиарном транспортежелчи и фосфолипидов (АВСВ11 (BSEP), ABCB4 (MDR3)) (Успенская Ю.Б.,Гончаренко Н.В., 2013; Keitel V. et. al., 2006, 2016).
Мутации MDR3 могутассоциироваться с семейным холестазом и желчно-каменной болезнью.Таким образом, при обследовании пациенток и оценке риска развития ВПХБрекомендуетсяанализироватьсемейныханамнеззаболеванийжелчевыводящих путей (Jacquemin E. et.al., 2001).При биохимическом исследовании сыворотки крови наблюдаютсяизменения,характерныедляхолестатическогосиндрома.Наиболееспецифичными и постоянными биохимическими маркерами ВПХБ являются:повышениеактивностищелочнойфосфатазы,гамма-глютамилтранспептидазы, общего и прямого билирубина, холестерина,триглицеридов, на фоне умеренного снижения концентрации альбумина,протромбинового индекса, VII и IХ факторов свертывания крови (КротоваВ.Ю., 2005).В большинстве случаев при ВПХБ наблюдается значительноеповышение активности печеночных трансаминаз – аланинаманотрансферазы(АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT) (Линева О.
И., Романова Е. Ю.,Желнова Т. И., 2002).Несмотря на относительную доброкачественность течения ВПХБ вотношении беременной женщины, со стороны плода может наблюдатьсяцелый ряд осложнений (Кузьмин В.Н., 2015). Так развитие ВПХБассоциируется с высокой вероятностью преждевременных родов (до 60%),внутриутробной гипоксии плода и синдромом его дыхательных расстройств23(Кротова В.Ю., 2005).
Частота внутриутробной гибели плода колеблется от0,4% до 4,1% (Pusl T., Beuers U., 2007, Lee R.H. и др., 2015).Прианализе данныхтечения 45 485 беременностейшведскиеисследователи A. Glantz, H.-U. Marschall, L. Mattsson (2004) выявили ВПХБ у693 (1,5%) женщин. Авторы выявили, что уровень желчных кислот можетзначительно повышаться, достигая 100-кратно по отношению к норме, приэтом частота развития осложнений у плода возникает при их концентрации вкрови матери более 40 мкмоль/л и возрастает на 1-2% при увеличении свышеэтого значения на каждый мкмоль/л.По мнению C. Williamson et.
al. (2001), гибель плодасвязана с повреждением его кардиомиоцитов иможет бытьразвитием критическойбрадикардии на фоне действия желчных кислот.1.2.3. Поражение печени при преэклампсииБольшинствоисследователей,занимающихсяпроблемойПЭ,единодушно отмечают, что при данном заболевании печень практическивсегда вовлечена в патологический процесс. (Кузьмин В.Н., 2003;Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М.,Степанян А.В., 2007; Игнатова Т.М.,2009; Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И., 2009; Ильченко М.В., 2010;Айламазян Э.К., Репина М.А., 2012; Куликов А.В., Шифман Е.М., СпиринА.В., 2014; Кузнецов В.П., 2015; Сидорова И.С., 2016).На протяжении многих десятилетий считалось, что нарушениефункции печени возникает лишь при тяжелой нефропатии и ее осложнениях– эклампсии, HELLP-синдроме, а также остром жировом гепатозе (СавельеваГ.М., Курцер М.А., Шалина Р.И., 2009; Айламазян Э.К., Репина М.А., 2012;Сухих Г.
Т. И др., 2013). В то же время, в отдельных научных работахимеются данные о том, что при умеренной ПЭ в печени беременнойобнаруживаются морфофункциональные изменения, причем биохимическиепроявления,отражающиегепатодисфункциювыявляютсяещедо24манифестации преэклампсии (Селифонов В.Н., 2003; Кахраманова В.А.,2007; Сарахова Д.Х., 2009; Кузнецов В.П., 2015).По современным представлениям, ключевую роль в патогенезе ПЭиграют снижение перфузии плаценты, эндотелиальная дисфункция исиндром системного воспалительного ответа, следствием чего являетсяповышение проницаемости сосудистой стенки, артериолоспазм, ухудшениереологических и гемостазиологических свойств крови, формированиевнутрисосудистых микротромбов (Савельева Г.М., Курцер М.А., ШалинаР.И., 2009; Айламазян Э.К., Репина М.А., 2012; Сухих Г.
Т. И др., 2013;Сидорова И.С., 2016). Очевидно, что на фоне прогрессирующей гипоксииухудшается функция клеток всех органов. Печень, как орган с развитойкапиллярной системой оказывается вовлеченной в условия выраженногонарушения микроциркуляции и тканевой гипоксии (Доброхотова Ю.Э.,Джобава Э.М., Степанян А.В., 2007; Игнатова Т.М., 2009).В настоящее время тяжелая ПЭ и HELLP-синдром рассматриваютсякак варианты тромботической микроангиопатии (ТМА) (Макацария А.Д. идр., 2017).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
