Диссертация (1141045), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Молекула АМГ состоит из четырех идентичных субъединиц. Внативном состоянии он присоединяет и транспортирует многие известныецитокины, а именно: фактор роста, фактор некроза опухоли, интерлейкины,интерфероны, стимулины, ингибины). Все 4 субъединицы АМГ являютсясвоеобразной «ловушкой» для протеолитических ферментов. При этомпротеиназы способны сохранять свою активность, находясь «в ловушке».Период полувыведения такого комплекса из системы кровообращениясоставляет 1-2 мин., и в этот период протеиназы продолжают выполнять свои55функции. Это дает возможность АМГ регулировать значительную частьфункций организма, связанных с системой крово- и лимфообращения.
Впечени происходит метаболизм АМГ, который активирует звездчатые клеткии таким образом стимулирует фиброгенез.Гаптоглобин — гликопротеин плазмы крови, синтезируемый в печени,способный специфически связывать гемоглобин. Гаптоглобин относится кбелкам острой фазы. При стимуляции печеночных клеток интерлейкинамипроисходит повышениегаптоглобинавуровня гаптоглобина.
Между концентрациейсывороткекровиивыраженностьюфибротическихизменений наблюдается отрицательная корреляция.Аполипопротеин А1 — белок, синтезируемый клетками печени,входящий в состав экстрацеллюлярного матрикса и отвечающий за транспортхолестерина.Уровеньданногопротеинаснижаетсяпомерепрогрессирования фиброза.Общийбилирубин-промежуточныйпродуктметаболизма,образующийся при распаде гемоглобина в клетках ретикулоэндотелиальнойсистемы, особенно активно в селезенке, а также в купферовских клеткахпечени.
Повышение его уровня в сыворотке крови служит проявлениемсиндрома холестаза и печеночно-клеточной недостаточности.Гамма-глутамилтранспептидазаявляетсячувствительным,нонеспецифичным индикатором поражения желчных канальцев. Повышениеуровня данного фермента в эпителиальных клетках желчных канальцевявляется признаком фибротических изменений, обусловленных поражениемканальцевой системы печени.Аланинаминотрансфераза — наиболее чувствительный и специфичныймаркер гепатоцеллюлярного повреждения, локализующийся в цитоплазмегепатоцитов.Забор крови для исследования производился натощак из локтевойвены.
После центрифугирования материал направляли на исследование влабораторию «ИНВИТРО».56Методика FibroTest проведена50 беременным основной группы, аименно: 13 беременным с ХГБ, 17 беременным с умеренной ПЭ, 14беременным с тяжелой ПЭ, 6 беременным с HELLP-синдромом.На основании полученных показателей, а также данных возраста, пола,производится расчет по специальной математической формуле. Полученныерезультаты FibroTest заключены в пределах от 0 до 1 в зависимости оттяжести фиброза с переводом в систему METAVIR(от F0 до F4).
Переводрезультатов «FibroTest» в стадии по шкале гистологического индексаMETAVIR представлен на Рисунке 2.Рисунок 2. Интерпретация результатов методики «FibroTest».Стадии фиброза печени по шкале METAVIR представлены на Рисунке 3.57F0-отсутствиефиброзаF1-портальныйфиброз безобразования септF2-портальныйфиброз сединичными септамиF3-портальныйфиброз смножественнымисептамиF4-цирроз печениРисунок 3.
Стадии фиброза печени по шкале METAVIR.Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системыС целью исследования органов гепатобилиарной системы проводилосьполипозиционное ультразвуковое сканирование в В-режиме, с множествомсрезов, по стандартной методике. Исследование проводилось натощак, спредшествующим 13-часовым голоданием, в положении пациентки на спине58и на левом боку.
Исследования проводились на аппаратах «AlokaSSD(Япония), Philips M, снабженных датчиком цветного и допплеровскогокартирования.Нами оценивались расположение, форма, контуры и анатомическоестроение печени и желчного пузыря, размеры печени, ее структура иэхогенность паренхимы. Также проводилась оценка сосудистого рисункапечени, протоковой системы, общей печеночной артерии, селезеночнойартерии, воротной вены, печеночных вен.Край печени в норме не выходит за край правой реберной дуги,поэтому сканирование проводилось в фазе глубокого вдоха для исключенияпомех, обусловленных отражением от ребер. Эхограмма неизмененнойпечени характеризуется однородной акустической структурой, с единичнымитубулярными тонкостенными образованиями, являющимися эхо-сигналамиот сосудов и желчных протоков. При диффузных поражениях печени впервую очередь меняется акустическая структура паренхимы.Также проводилась оценка плотности стенки желчного пузыря ипузырной желчи.Допплерометриюобщейпеченочнойиселезеночнойартерийпроводили из субкостального доступа, в месте их отхождения от чревногоствола, таким образом, чтобы угол между УЗ-датчиком и ходом сосуда непревышал 45*.
Допплеромерия собственно печеночной артерии проводилина внутрипеченочном ее участке, где она расположена между воротной венойи желчным протоком. С целью визуализации и диффернциации сосудовиспользовали цветное допплеровское картирование (ЦДК) и энергетическийдопплер (ЭД). Для анализа характера кровотока проводили оценку кривыхскоростей кровотока (КСК).Проводилосьизмерениедиаметра,максимальнойсистолическойскорости кровотока (Vm), конечной диастолической скорости кровотока,индекса резистентности (ИР) и систоло-диастолического отношения (СДО) впеченочной и селезеночной артериях для оценки перфузии и ее адекватности.59На Рисунке 4 представлена эхограмма и КСК печеночной артерии убеременной с физиологическим течением гестации.Рисунок 4. Эхограмма и КСКпеченочной артерии у беременной сфизиологическим течением гестации.Оценка состояния плодаКардиотокографияКардиотокографическоеисследованиепроводилибеременнымосновной группы и группы сравнения, на сроке гестации 32-41 недель.
Дляэтого использовался фетальный монитор Hewlett Packard Series 50 XM. Прианализе кардиотокографии проводилась оценка базального ритма, еговариабельности, наличия осцилляций, акцелераций, децелераций, частотысердечных сокращений плода. Нестрессовый тест считался положительнымпри регистрации двух и более акцелераций амплитудой не менее 15 ударов вминуту на протяжении 15 минут записи. Для стандартизации оценки данныхкардиотокографии придерживались единой класссификации, предложеннойперинатальным комитетом FIGO (1985).60Ультразвуковое исследование плода - проводилось в лабораторииперинатальнойдиагностикиперинатологииПервогодиагностическомкафедрыМГМУцентреакушерства,им.родильногоИ.М.домагинекологииСеченова,именииклинико-С.С.Юдинасиспользованием аппаратов «AlokaSSD (Япония), PhilipsM, снабженныхдатчикомцветногоидопплеровскогокартированияиконвекснымэлектронным датчиком с частотой 3,5 и 2,5 МГц.
Для нивелированиянизкочастотных сигналов от пульсирующих стенок сосуда и получениякачественных кривых скоростей кровотока использовали фильтр 50 Гц.УЗИ плода проводили в положении женщины лежа на спине, начиная сопределения положения и предлежания плода.
Затем проводилось измерениефетометрических паоказателей: бипариетальный размер головки плода,окружность головки плода, окружность живота плода, длина бедреннойкости плода. Полученные результаты интерпретировали с помощьюнормативных показателей, разработанных А.Н. Стрижаковым, А.Т. Буниным,В.Н. Демидовым (1990). При отставании фетометрических параметров более,чем на 2 недели, диагностировался синдром задержки роста плода. При этомвыделялась симметричная форма задержки роста плода (при равномерномотставании всех фетометрических параметров) и ассиметричная форма (призначительном отставании параметра окружности живота по сравнению спараметрами головки плода).Предполагаемая масса плода рассчитывалась по формуле Shepard(1982), с учетом параметров бипариетального размера головки и окружностиживота плода.Ультразвуковая плацентография включала определение локализацииплаценты, ее толщины, степени зрелости, структурности.
Толщина плацентыизмерялась в поперечном сечении в месте отхождения сосудов пуповины.Структураистепеньзрелостиплацентыоцениваласьсогласноклассификации, предложенной P.Granuum и соавт.(1979г.), предполагающей4 степени. Оценка количества околоплодных вод проводилась с помощью61вычисления индекса амнтиотической жидкости (ИАЖ) по методике A.
Phelanи et.al. (1987г). Маловодие диагностировалось при значении ИАЖ менее 10см, многоводие — более 20 см.Допплерометрическое исследование маточно-плацентарно-плодовогокровотока включало оценку кровотока в маточных артериях, артериипуповиныплода,кровообращениясреднейвмозговойуказанныхартериисосудахплода.Дляпроводилосьанализавычислениеобщепринятых показателей - систоло-диастолического отношения (СДО),индекса резистентности (ИР), пульсационного индекса (ПИ) по формулам:СДО-МССК/КДСКИР=(МССК-МКДС)/МССКПИ=(МССК-КДСК)/ССК, гдеМССК — максимальная систолическая скорость кровотока, ССК —средняя скорость кровотока, КДСК — конечная диастолическая скоростькровотока.Регистрация кривых скоростей кровотока в маточных артерияхосуществлялась при продольном сканировании в области боковых стенокмалоготаза.Увеличениесосудистогосопротивленияипоявлениедикротической выемки в фазу ранней диастолы расценивалось какпатологические гемодинамические изменения в маточных артериях.Исследование кровотока в артерии пуповины проводилось в средней еечасти на достаточном удалении как от места вхождения в плаценту, так и отместа вхождения в брюшную полость плода.
На Рисунке 5 представленаэхограмма и КСК артерии пуповины у беременной с физиологическимтечением беременности. (Рисунок 5).Снижение диастолического компонента кровотока вплоть до егоотсутствия, либо появление ретроградного кровотока в диастолу в артериипуповины расценивались нами как патологические кривые скоростикровотока при плацентарной недостаточности.62Рисунок 5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
