Диссертация (1141045), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Коагулопатические нарушения у пациентокс тяжелой ПЭ и HELLP-синдромом также проявляются повышениемпоказателя АЧТВ и составили: 42,1±11,2 с в 3 подгруппе и 58,1±14,9 в 4подгруппе, что достоверно выше показателей группы контроля - 38,1±18,1.Выявленные изменения говорят о выраженном нарушении функции печенина фоне тяжелых форм ПЭ, проявляющихся коагулопатией и синдромомдиссеминированноговнутрисосудистогосвертывания.Поданнымразвернутой коагулограммы у пациенток с ВПХБ и умеренной ПЭ ненаблюдалось существенных отклонений от показателей здоровых женщин.Таким образом, нарушения в системе гемостаза при недостаточнойактивности антикоагулянтной системы приводят к выраженным нарушениямгемодинамики и микроциркуляции в жизненно важных органах, где могутразвиться как тромбозы, так и геморрагии.3.2.
Оценка морфоструктурных изменений в печени у женщин сосложненнымтечениембеременностиприпомощиметодики«Фибротест»С целью оценки морфоструктурных изменений в печени намииспользованаметодика«Фибротест».Исследованиесывороткибылопроведено 50 пациенткам основной группы, а именно: 13 в – в подгруппе сВПХБ, 17- в подгруппе с умеренной ПЭ, 14- в подгруппе с тяжелой ПЭ, 6 - вподгруппе с HELLP-синдромом.Полученные результаты «Фибротест» заключены в пределах от 0 до 1 взависимости от тяжести фиброза с переводом в систему METAVIRдо F4).(от F071Стадии фиброза печени по шкале METAVIR:F0-отсутствие фиброза;F1-портальный фиброз без образования септ;F2-портальный фиброз с единичными септами;F3-множественные порото-центральные септы без цирроза;F4-цирроз.Перевод результатов «Фибротест» в стадии по шкале гистологическогоиндекса METAVIR представлен в таблице 9.Таблица 9.Интерпретация результатов методики «Фибротест»FibroTest, результатMETAVIR, стадия фиброза0,75 – 1,00F40,73 – 0,74F3 – F40,59 – 0,72F30,49 – 0,58F20,32 – 0,48F1 – F20,28 – 0,31F10,22 – 0,27F0 – F10,00 – 0,21F0В результате исследования получены следующие результаты: у 100%пациенток с ВПХБ результаты теста соответствовали F0-стадии, т.е.морфометрические изменения в печени у пациенток данной группыотсутствовали.У 7 пациенток из 17 обследованных с помощью методики«Фибротест» в группе с ПЭ умеренной степени тяжести выявленыморфоструктурные изменения, характерные для F1-стадии фиброза посистеме METAVIR.У 10 пациенток из обследованных в данной группеморфоструктурных изменений не наблюдалось.72В группе с тяжелой ПЭ более, чем у половины обследованных женщинобнаружены изменения структуры печеночной ткани:у 8 пациентоквыявлена F1-стадия фиброза и у 6 пациенток морфоструктурные изменениясоответствовли F2-стадии.По нашим данным, у 50% женщин с HELLP-синдромом наблюдалисьморфоструктурные изменения в печени, причем у 2 полученные результатытеста соответствовали F1-стадии, у 3 – F2-стадии, и 1 пациентки даннойподгруппыотмечаласьфиброзаF3-стадияпечени.Втаблице10представлены результаты методики «Фибротест».Таблица 10.Результаты методики «Фибротест» у пациенток обследованных группОсновная группа – осложненное течение беременности (n=112)ГруппыисследованияСтепеньфиброза поMETAVIRПодгруппа 1 –ВПХБ (n=13)%F0Абс.знач.13F1Подгруппа 2ПЭ умеренная(n=17)%100Абс.знач.100-F20F3F4Подгруппа 3ПЭ тяжелая(n=14)%58,8Абс.знач.0741,2*-00-0-Подгруппа 4HELLPсиндром(n=6)%-Абс.знач.0857,1*233,3*-642,9*350*0-0-116,7*0-0-0--*p<0,05 по сравнению с группой физиологического течения беременности.Полученные результаты подтверждают данные мировой литературы –ПЭ сопровождается выраженными, полиорганными нарушениями, причемстепень выраженности этих нарушений коррелирует с тяжестью ПЭ.Вовлечение печени в патологический процесс при ПЭ характеризуется нетолько нарушением ее функции, но и морфоструктурными изменениями ее73паренхимы, что говорит о более выраженном поражении органа, чем приВПХБ.HELLP-синдром – как особая форма ПЭ, с преимущественнымпоражениемпечени,недостаточности схарактеризуетсяформированиемпеченочнойчрезвычайно грубыми изменениями архитектоникиоргана, причем зачастую изменения эти являются необратимыми.3.3.
Эхографическая картина гепатобилиарной системы у пациенток прифизиологическом течении беременности и при акушерской патологии.Для оценки степени изменений структуры и функций органовгепатобилиарнойсистемыпроведеностандартноеэхографическоеисследование. Морфометрические показатели гепатобилиарной системыпредставлены в таблице 11.Таблица 11.Морфометрические показатели гепатобилиарной системы у пациентокобследованных группГруппыисследованияГруппафизиологическоготечениябеременности(n=40)Основная группа (n=112)Подгруппа 1–ВПХБ(n=35)Подгруппа 2ПЭумеренная(n=38)Подгруппа 3ПЭтяжелая(n=27)Подгруппа 4HELLPсиндром(n=12)ПоказателиПЗР правой долипечени, мм124,5±3,7127,7±2,8129,2±4,1127,6±2,9124,8±3,7ПЗР левой долипечени, мм57,0±2,454,3±2,758,4±4,960,1±4,760,9±3,7Хвостатая доляпечени, мм29,9±2,827,1±3,129,4±2,930,01±2,830,9±3,2По нашим данным, и у здоровых женщин, и у женщин с акушерскойпатологией не наблюдалось изменений размеров печени.74У пациенток с физиологическим течением беременности, ВПХБ, атакже ПЭ умеренной степени тяжести отмечались ровные четкие контурыпечени с равномерной мелкозернистой структурой, средней эхоплотности,которая интерпретировалась как однородная и изоэхогенная.
Изменений состороны ангиоархитектоники печени выявлено не было. Расширениявнутрипеченочных протоков не наблюдалось. Кровоток в печеночных венахимел трехфазный характер. Характер кровотока по воротной венеламинарный, гепатопетального типа.У 23% женщин с тяжелой ПЭ и 68% женщин с HELLP-синдромомотмеченоповышениеэхоплотностипеченочнойткани,наблюдаласьнеоднородность структуры.С целью исследования печеночной гемодинамики использованадопплерометрическая оценка кровотока в печеночной и селезеночнойартериях. Оценивалась систоло-диастолическая скорость кровотока и индексрезистентности в указанных артериях.
Полученные результаты представленыв таблице 12.Средние значения СДО в печеночной артерии у пациенток с ВПХБ(1,9±0,07) достоверно не отличались от таковых в группе с физиологическимтечением беременности (2,1±0,09). В подгруппах с ПЭ и HELLP-синдромомнаблюдается повышение СДО по мере нарастания степени тяжести ПЭ: упациенток 2 подгруппы данный показатель составил - 2,78±0,38, у пациенток3 подгруппы -3,4±0,09, в 4 подгруппе отмечены максимальные значения 4,1±0,09. Средние показатели ИР в печеночной артерии также повышалисьпо мере нарастания степени тяжести ПЭ: с 0,71±0,08 у женщин с умереннойПЭ, до 0,78±0,06 в группе с тяжелой ПЭ, что достоверно выше показателягруппыконтроля-0,59±0,09(р<0,05).Максимальныезначениянаблюдались в группе с HELLP-синдромом и составили - 0,91±0,03.ИР75Таблица 12.Средние значения СДО и ИР в селезеночной и печеночной артериях убеременных с преэклампсией, HELLP-синдромом, холестатическимгепатозом и физиологическим течением беременностиГруппыисследованияГруппа контроляфизиологическоетечениебеременности(n=40)Основная группа (n=112)Подгруппа 1–ВПХБ(n=35)Подгруппа 2ПЭумер.ст.тяж.(n=38)Подгруппа 3ПЭтяж.ст.тяж.(n=27)Подгруппа 4HELLPсиндром(n=12)2,1±0,091,9±0,072,78±0,38*3,4±0,09*4,1±0,09*СДОселезеночнойартерииИР печеночнойартерии2,11±0,92,31±0,72,18±0,63,6±0,2*3,9±0,09*0,59±0,090,54±0,040,71±0,08*0,78±0,06*0,91±0,03*ИР селезеночнойартерии0,58±0,030,59±0,060,61±0,040,69±0,06*0,76±0,04*Показатели СДОСДО печеночнойартерии*-показатели достоверно отличаются от группы с физиологическим течениембеременности (р<0,05).При исследовании показателей гемодинамики в селезеночной артериистатистически значимые отличия от группы показателей контрольной группынаблюдались в 3 и 4 подгруппе: у беременных с тяжелой преэклампсией СДОи ИР в селезеночной артерии составили 3,6±0,2 и 0,69±0,06 соответственно, убеременных с HELLP-синдромом -3,9±0,09 и 0,76±0,04 соответственно.
Вгруппе с физиологическим течением беременности СДО в селезеночнойартерии составляло -2,11±0,9, ИР - 0,58±0,03. У женщин с ВПХБ и умереннойпреэклампсией СДО и ИР в селезеночной артерии были близки кпоказателям контрольной группы.Систоло-диастолическое отношение, как известно, имеет широкийградиент изменений в начальных стадиях патологии и не ограниченпостоянными числами как индекс резистентности, в связи с чем анализрезультатов этого показателя был важен.
В результате исследований было76выявлено, что СДО имело такие же изменения значений в зависимости отстепени тяжести преэклампсии, как и индекс резистентности, что отражаетобщие закономерности изменения периферического сопротивления в сосудахпри преэклампсии. Таким образом, допплерометрические исследованияпозволили выявить системные нарушения кровотока у беременных спреэклампсией. Наиболее общим проявлением для артериального звенаявилось повышение периферического сосудистого сопротивления, на чтоуказывало увеличение численных значений индекса резистентности исистоло-диастолического отношения.Таким образом, тенденция к увеличению сосудистой резистентности впеченочной артерии прослеживается у беременных с преэклампсией иHELLP-синдромом. В группе с ВПХБ показатели печеночной гемодинамикисопоставимы с группой женщин с физиологическим течением беременности.УвеличениепоказателейСДОвпеченочнойпараллельноувеличениюаналогичныхартериипоказателейнаблюдалосьматочно-плодово-плацентарного кровотока, что указывает на наличие четкой корреляциигемодинамики в системе мать-плацента-плод с печеночной гемодинамикой.Понашим данным, состояние органной гемодинамики такжеухудшается по мере нарастания степени тяжести преэклампсии, что вдальнейшем приводит к дисфункции печени.
Одновременно с этим намиустановлено, что показатели гемодинамики печени и маточно-плацентарноплодового кровотока корреллируют между собой, что свидетельствует ополисистемном характере нарушений.3.4. Комплексная балльная оценка степени нарушения функциипечени у женщин с осложненным течением беременностиПроблема оценки степени нарушения функции печени остаетсядискутабельной.Существующиеобщепризнанныеклассификациииоценочные шкалы (Чайлд-Пью, METAVIR) используются для оценки77морфоструктурных и некровоспалительных изменений в печени, то естьпоказывают степень тяжести фиброза печени, однако по ним нельзя судить офункциональном состоянии печени на более ранних этапах, до развитияфибротических изменений.На сегодняшний день функцию печени принято оценивать при помощибиохимического исследования сыворотки крови.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
