Диссертация (1141045), страница 16
Текст из файла (страница 16)
и др., 2017). Авторы считают, что изменение их содержания отражаютфункциональноесостояниепечени,таккакбольшинствофакторовсвертывания крови синтезируется в гепатоцитах и их количество снижаетсяпри гепатодепрессии, наблюдаемой при ПЭ. Так в плазме крови отмеченоснижение содержания антитромбина III, протромбина, фибриногена. Этиизменения связаны с нарушением внутрисосудистого свертывания крови инарушением синтеза прокоагулянтов в печени. Установлено, что снижениепротромбиновойактивностивыявляетсявбольшинствеслучаевсубмассивных и массивных некрозов печени, а при тенденции кгипофибриногенемии вероятно диффузное поражение печени.Таким образом, снижение общего белка, альбумина, фибриногена,протромбинапоКвику,говоритосиндромепеченочно-клеточной99недостаточности, максимально выраженном на фоне тяжелой ПЭ и HELLPсиндроме, что еще раз подтверждает срыв компенсаторных механизмов припрогрессировании данного осложнения беременности.Нами проведена оценка пигментной функции печени при помощиисследования уровня общего билирубина и его фракций.
Выраженноеповышение общего билирубина – маркера внутрипеченочного холестаза отмечено в группе с ВПХБ (в 2 раза по отношению к показателям группы сфизиологическим течением беременности) и с HELLP-синдромом (в 4 разапосравнению с группойфизиологическоготечениябеременности).Показатели общего билирубина у пациенток с умеренной и тяжелой ПЭнезначительно превышали показатели группы с физиологическим течениембеременности. Необходимо отметить, что повышение общего билирубина упациенток с ВПХБ является следствием наследственно обусловленногодефекта транспортных систем желчи. В случае с HELLP-синдромомнаблюдается печеночный (паренхиматозный) холестаз, развивающийсявследствиеповрежденияпеченочныхклеток,и,какследствие,внутрипеченочной закупорки желчи.
Таким образом, холестаз при HELLPсиндроме имеет более тяжелое течение и зачастую не регрессирует впослеродовом периоде (Шехтман М.М., 2011)В результате исследования углеводного обмена, нами установленопрогрессивное снижение уровня глюкозы по мере нарастания степенитяжести ПЭ: с 4,1±0,9 ммоль/л у пациенток с умеренной ПЭ до 2,6±1,1ммоль/л у пациенток с тяжелой ПЭ. Максимально выраженная гипогликемиянаблюдались в группе с HELLP-синромом - 2,4±0,9 ммоль/л. По данным А.С.Ибальдина, Г.И. Шарунова, К.М. Буираева (2013), при гепатодисфункции,обусловленной поражением паренхимы печени, наблюдается торможениеважнейшего процесса, происходящих в печени – гликолиза, уменьшениеобразования и отложения гликогена в печени из моносахаридов и продуктових расщепления, торможение гликонеогенеза-образования глюкозы из100продуктов расщепления белков и жиров, уменьшение поступления глюкозы вобщий круг кровообращения и развитие гипогликемии.Изучение показателяжировогообмена–холестерина-показалоповышение данного показателя при тяжелой ПЭ (до 6,25±0,67ммоль/л) иHELLP-синдроме (9,4±0,9 ммоль/л).Таким образом, наши исследования показали, что при ПЭ наблюдаютсянарушения функции печени, проявляющиеся синдромом цитолиза ипеченочно-клеочнойнедостаточности.Степеньвыраженностиданныхсиндромов коррелируют с тяжестью ПЭ.
Микроциркуляторные расстройства,наблюдаемые при ПЭ, и, как следствие, - хроническая тканевая гипоксияприводит к дистрофическим изменениям в органах и тканях. В связи сповреждением геапатоцитов развивается синдром печеночно-клетонойнедостаточности, следствием чего является угнетение обменных процессов впечени.
При тяжелой ПЭ и HELLP-синдроме наблюдается нарушение всехвидом обмена – белкового, жирового, углеводного, что доказывает болеемассивный, масштабный характер поражений печеночной ткани при данныхвидах ПЭ. Состояние функции печени в данном случае можно расцениватькак «критическое», т.е. декомпенсированное.В результате повреждения клеточных мембран гепатоцитов на фонеПЭ,происходитпространство,выходчтосоставныхбиохимическичастейклетокподтверждаетсявмежклеточноецитолитическимсиндромом.Нами установлено, что степень выраженности синдрома печеночноклеточнойнедостаточностиицитолитическогосиндромапрямопропорционально тяжести ПЭ.
Появление данных синдромов и ихпрогрессированиеможетиметьнеблагоприятнуюпрогностическуюзначимость в отношении дальнейшего течения беременности.При холестатическом гепатозе превалирует синдром холестаза, чтоподтверждается выраженным повышением уровня общего билирубина, врезультате наследственно обусловленного дефекта транспортных систем101печени. Печеночно-клеточный синдром и синдром цитолиза при даннойпатологиивыраженынезначительно,чтоговоритоболеедоброкачественном, обратимом поражении печени, по сравнению с ПЭ.Мысчитаем,чтонаоснованииисследованияотдельныхбиохимических показателей нельзя корректно оценить функциональноесостояние печени. В связи с этим, для объективного исследованияфункционального состояния печени нами разработана и предложенабалльная шкала оценки степени нарушения функции печени на основаниикомплекса биохимических показателей сыворотки крови, отражающихучастие печени в основных обменных процессах: АЛТ, АСТ, ЩФ, общийбилирубин, общий белок, мочевина, холестерин, глюкоза, фибриноген,протромбин по Квику.В основе нашей шкалы использована Международная классификацияфункционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ),которая принята экспертами Всемирной организации здравоохранения в 2001г.
и является пересмотром Международной классификации нарушений,ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности.Согласно данной классификации снижение функции органа на 0-4 %соответствуетотсутствиюнарушенийфункцииоргана.Внашемисследовании биохимические показатели, характеризующие функцию печениу соматически здоровых женщин, с неосложненным течением беременности,были расценены как отсутствие нарушений функции печени.Снижение функции печени на 95-100% согласно МКФ соответствуетабсолютным нарушениям функции органа.
Учитывая, что HELLP-синдромявляетсяпроявлениемпреимущественнымсиндромавыраженнымполиорганнойпоражениемнедостаточности,печени,сбиохимическиепоказатели, характеризующие функцию печени у женщин сHELLP-синдромом, расценивали как абсолютное нарушение функции печени (95100%).102Средние значения показателей между отсутствием нарушений функциипечени и абсолютными нарушениями функции печени были обозначенынами как умеренные нарушения функции печени (снижение функции органана25-49%согласноМКФ).Средниезначенияпоказателеймеждуотсутствием нарушений функции печени и умеренными нарушениямифункции печени обозначены нами как незначительные нарушения функциипечени (снижение функции органа на 5-24% по шкале МКФ), междуумеренными и абсолютными нарушениями -как тяжелые нарушенияфункции печени (снижение функции органа на 50-94% по шкале МКФ).Необходимосопровождатьсяотметить,различнымичтопеченочнаявариантамидисфункцияизмененийможетбиохимическихпоказателей, используемых при оценке степени нарушения функции печени вобмене белков, жиров и углеводов, влияние сочетанности измененийкоторых нередко трудно учесть.
С этой целью в качестве «вспомогательногоинструмента» была разработана балльная система оценки степени нарушенийфункции печени. При этом уровень значения каждого биохимическогопоказателя оценивали по пятибалльной шкале. Уровень биохимическогопоказателя, соответствующий отсутствию нарушений, принимали равным 4баллам, незначительным нарушениям — 3 баллам, умеренным нарушениям— 2 баллам, тяжелым нарушениям — 1 баллу, абсолютным нарушениям — 0баллов.
Сумма баллов является комплексной, взвешенной оценкой степенинарушения функции печени. При отсутствии нарушений функции печени(снижение функции на 0–4%) суммарное число набранных баллов равно 54–56, при незначительных нарушениях функции печени (на 5–24%) — 43–53,при умеренных нарушениях функции печени (на 25–49%) —20-29 балла,тяжелых нарушениях функции печени (снижение функции на 50–95%) — 3–19 баллов, при абсолютных нарушения функции печени (снижение функциина 96–100%) — 0–2 балла.С помощью данной шкалы 152 обследованные женщины былиразделены по степеням нарушения функции печени.103По нашим данным, все женщины с физиологичесим течениембеременности отнесены к категории с отсутствием нарушения функциипечени, что еще раз доказывает то, что на фоне физиологического течениябеременности, компенсаторных механизмов организма достаточно дляподержания нормального функционирования жизненно-важных органов.У беременных с ВПХБ наблюдались незначительные и умеренныенарушенияфункциипечени(40%и60%процентовнаблюденийсоответственно).У всех женщин с ПЭ и HELLP-синдром наблюдалась гепатодифункция,различной степени выраженности.
Так, в группе с умеренной ПЭ вбольшинстве наблюдений (86%) выявлены умеренные нарушения функциипечени. В 6% случаев наблюдений в данной группе нами отмечены тяжелыенарушения функции печени и лишь у 8% женщин данной группывстречались незначительные нарушения функции печени.У беременных стяжелой ПЭ в большинстве случаев наблюдалась тяжелая гепатодисфункия(81%).
В 8% наблюдений у беременных с тяжелой ПЭ зафиксированаабсолютная гепатодисфункция.У100%женщинсHELLP-синромомотмеченаабсолютнаягепатодисфункция.Таким образом, наши данные еще раз подтверждают, что при развитииПЭ печень всегда вовлечена в патологический процесс. Прогрессированиепеченочной недостаточности идет параллельно нарастанию степени тяжестиПЭ. В большинстве случаев тяжелая ПЭ сопровождается тяжелойгепатодисфуцией, тоестьсубкомпенсированнойформойпеченочнойнедостаточности. Дальнейшее прогрессирование патологического процессаприводит к декомпенсации патологических процессов в печени, с развитиемабсолютной печеночной недостаточности – HELLP-синдрома.Печень – это жизненно-важный орган, являющийся центральнымзвеном химического гомеостаза организма, выполняющий различныефункции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
