Диссертация (1141045), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Исходя из этого, мы считаем, что функциональноесостояние104печени на фоне ПЭ является важным показателем тяжести состоянияженщины в целом. Разработанная нами шкала оценки степени нарушенияфункционального состояния печени позволит своевременно, правильнооценить тяжесть состояния женщины и выбрать рациональную акушерскуютактику.Следующим этапом нашей работы являлась оценка морфоструктурныхизменений в печени на фоне осложненного течения беременности.«Золотым стандартом» в диагностике морфоструктурных изменений впечени остается биопсия печени (Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., ИвашкинВ.Т., 2008). Однако данный метод ограничен в использовании в акушерскойпрактике, в связи с техническими трудностями исполнения данной методикиу беременных на поздних сроках и высоким риском геморрагическихосложнений.
В связи с этим, актуальной остается проблема поискасовременных неинвазивных тестов для диагностики степени пораженияпеченочной ткани у беременных. В нашем исследовании нами предложена ивпервые использована у беременных неинвазивная методика «Фибротест», вкачестве альтернативы биопсии печени. Данный диагностический тестоснован на биохимическом исследовании показателей крови- альфа 2-макроглобулин (АМГ), гаптоглобин (Hb), аполипоротеин А1 (АпоА1), гаммаглутамилтранспептидазаполученных(ГГТП),результатовобщийпроизводитсябилирубин.расчетНапооснованииспециальнойматематической формуле (Biopredictive, Франция). Полученные цифровыезначения (от 0 до 1) переводятся в систему METAVIR, отражающую степеньфиброза печени (F0-F4).
В исследованиях Ч.С. Павлова, Д.В. Глушенкова,В.Т.Ивашкина(2008),«Фибротест»зарекомендовалсебякаквысокочувствительный метод оценки морфоструктурных изменений впечени у пациентов с гепатитом В и С, с чувствительностью - 0,85.Впервые использованная нами методика «Фибротест» у беременных,позволила выявить органические изменения в печени, соответствующие105фиброзу различной степени выраженности у беременных с ПЭ и HELLPсиндромом.Обращает на себя внимание, что в группе с умеренной ПЭ у 7пациенток из 17 обследованных с помощью данной методики выявленыгистологические изменения, характерные для F1-стадии фиброза по системеMETAVIR- портальный фиброз без образования септ.
У оставшихся 10обследованных пациенток в данной группе гистологический индекссоответствовал F0 степени, т.е. отсутствию фиброза. Таким образом, уже приумеренной ПЭ в печеночной ткани могут происходить необратимыедистрофические процессы, приводящие к формированию фиброза.В группе с тяжелой ПЭ у 8 пациенток выявлена F1-стадия фиброза и у6 пациенток морфоcтруктурные изменения соответствовали портальномуфиброзу с единичными септами (F2-стадия по METAVIR).Наиболее выраженные органические изменения в печени наблюдалисьу беременных с HELLP-синдромом. Так, по нашим данным, у 50% женщин сHELLP-синдромом наблюдались морфоструктурные изменения в печени,причем у 2 полученные результаты теста соответствовали F1-стадии, у 3 –F2-стадии,иуоднойпациенткираспространенный фиброз сданнойподгруппыотмечалсямножественными порото-центральнымисептами без цирроза (F3-стадия по METAVIR).Таким образом, при умеренной ПЭ в печени могут наблюдатьсяначальные фибротические изменения.
По мере нарастания степени тяжестиПЭ, за счет ухудшения внутриорганного кровотока, тканевой гипоксии,морфоструктурные изменения в печени прогрессируют. Массовая гибельгепатоцитов в условиях глубокого нарушения микроциркуляции приводит кизбыточному образованию соединительной ткани в печени, что приводит кпрогрессированиюпеченочнойнедостаточности.ПЭсопровождаетсявыраженными, полиорганными нарушениями, причем степень выраженностиэтих нарушений коррелирует с тяжестью ПЭ. Вовлечение печени впатологический процесс при ПЭ характеризуется не только нарушением ее106функции, но и морфоструктурными изменениями ее паренхимы, что говорито более выраженном поражении органа, чем при ВПХБ.
HELLP-синдром –какособаяформаПЭ,спреимущественнымпоражениемпечени,характеризуется формированием абсолютной печеночной недостаточности счрезвычайно грубыми изменениями архитектоники органа, причем зачастуюизменения эти являются необратимыми.Исходя из того, что в современной литературе практически нет данныхо влиянии гепатодисункции на внутриутробное состояние плода, намипроведена оценка фетоплацентарного комплекса у женщин с различнойстепенью нарушения функции печени.
Наряду с оценкой гемодинамики всистемемать-плацента-плод,проводилосьисследованиекровотокавартериальном бассейне печени матери.Внутриутробноесостояниеплодаоценивалосьприпомощиультразвукового исследования, допплерометрической оценки кровотока всистеме мать-плацента-плод, кардиотокографии.Обращает на себя внимание, что в группе с незначительныминарушениями функции печени в 11% наблюдений встречалась хроническаягипоксия плода и патологические гемодинамические изменения в МППК1Аст,СЗРП 1-2 ст – в 23% наблюдений.
Таким образом, уже принезначительных изменениях функции печени наблюдается ухудшениевнутриутробного состояния плода, проявляющееся признаками хроническойплацентарной недостаточности.В группе с умеренной гепатодисфункцией у 22% беременныхнаблюдалась хроническая гипоксия плода. Практически у каждой второйпациентки данной группы наблюдается СЗРП разной степени выраженности.Отмечено ухудшение показателей кровотока у пациенток данной группы, посравнению с группой здоровых беременных: НМППК 1-2ст отмечены у 34 %беременных с умеренной гепатодисфункцией.У женщин с тяжелой гепатодисфункцией прогрессивно ухудшаетсявнутриутробное состояние плода: более, чем у половины беременных данной107группы диагностирована хроническая гипоксия плода и СЗРП (62% и 57%соответственно).
Гемодинамические изменения в МППК 1-3ст выявлены в91% наблюдений. Обращает на себя внимание, что у 16% беременныхдиагностирована централизация кровотока.Приабсолютнойгепатодисфункциив100%наблюденийдиагностировано критическое состояние плода (отсутствие диастолическогокомпонента кровотока в артерии пуповины, централизация кровотока всочетании с нарушениями кровотока в маточных артериях, СЗРП 3 ст. ипризнаки гипоксии плода по данным КТГ).Критическое состояние плода кровотока у беременных с абсолютнойгепатодисфункцией свидетельствуют о возможном «срыве» компенсаторныхмеханизмов, направленных на поддержание нормального состояния плода.Таким образом, тяжелая и абсолютная гепатодисфункция- этосостояние, приводящее к нарушению внутриутробного состояния плода,появлениюплацентарнойнедостаточности,выраженнымнарушениямгемодинамики в системе мать-плацента-плод, вплоть до возникновениякритического состояния плода.При допплерометрическом исследовании кровотока в маточныхартериях, артерии пуповины, обращает на себя внимание повышение СДО вуказанных сосудах по мере нарастания гепатодисфункции.
Максимальныезначения СДО маточной артерии отмечены у беременных с абсолютнойгепатодисфункцией.Анализ показателя СДО в артерии пуповины также показал достовернозначимые отличия в группах с умеренной, тяжелой и абсолютнойгепатодисфункией,погепатодисфункции.Так,сравнениюмаксимальныесгруппойзначениясданногоотсутствиемпоказателянаблюдались в группе с абсолютной гепатодисфункцией и практически в 2разапревышали показатели группы с физиологическим течениембеременности.108Изучение гемодинамики в средней мозговой артерии плода показало,что по мере нарастания степени гепатодисфункции печени отмеченатенденция к снижению СДО.У беременных с тяжелой и абсолютной гепатодисфункцией отмеченыпризнаки централизации кровотока, причем средние значения СДО СМАсоставили – 2,6±0,08 и 2,0±0,06 соответственно.Такимобразом,приумереннойгепатодисфунцииотмечаетсядостоверное снижение уровня СДО в маточных артериях, артерии пуповины,по сравнению с группой беременных с отсутствием нарушения функциипечени.
По мере нарастания гепатодисфункции повышается СДО в маточныхартерияхартерии пуповины, достигая максимальных значения приабсолютном нарушении функции печени.С целью исследования печеночной гемодинамики использованадопплерометрическая оценка кровотока в печеночной и селезеночнойартериях. Выбранный нами метод оценки состояния гемодинамики вартериальном бассейне печени позволил оценить характер измененийкровоснабжения в печени и оценить степень трофических нарушений в нейна фоне осложненного течения беременности.Зарегистрированные нами более высокие, по сравнению с группойфизиологическоготечениябеременности,значениясосудистойрезистентности в печеночной и селезеночной артериях, наблюдались убеременных с умеренной, тяжелой и абсолютной гепатодисфукцией. Болеетого, была выявлена прямая зависимость между повышением показателейсосудистой резистентности в указанных сосудах с одной стороны, истепенью тяжести гепатодисфункции с другой.Увеличениепоказателей СДО и ИР печеночной и селезеночнойартерии наблюдается параллельно с увеличением аналогичных показателейматочно-плодово-плацентарного кровотока, что свидетельствует о четкойкорреляциигемодинамики.последнегосизменениямихарактераматеринской109На основании проведенного исследования целесообразно включение валгоритмобследованиякомплексногобеременныхэхографическогоморфометрическихженщинисследования,характеристик,спатологиейвключающегокачественныхипечениизучениеколичественныхпоказателей гемодинамики в печени, что уже на ранних этапах позволитболее полно и объективно оценить степень и характер изменений в печени,состояние компенсаторных возможностей материнского организма.Таким образом, исследование гемодинамики печени, наряду сизучением системы МППК, может стать ранним и высокоинформативынмдиагностическим, прогностическим скрининговым тестом.Нами проанализирваны перинатальные исходы беременности дляматери и плода у обследованных беременных и полученные данныесопоставлены с предложенной нами бальной оценкой степени тяжестигепатодисфункии матери.В группах с отсутствием гепатодисфункции снезначительныминарушениями функции печени в большинстве случаев роды былисвоевременными – 86% и 88% соответственно.В группе с умеренными нарушениями функции печени повышаетсячастота преждевременных родов – 40%, экстренного кесарева сечения – 31%.В группе с тяжелой и абсолютной гепатодисфункцией показательпреждевременных родов и экстренного кесарева сечения достоверно выше,чем у женщин с отсутствием гепатодисфункции: так в группе с тяжелойгепатодисфункциейболее,чемполовина(62%)женщинбылародорорзрешена преждевременно, путем операции кесарева сечения вэкстренном порядке.
В группе с абсолютной гепатодисфункцией у 100%женщин проведено родоразрешение путем экстренного кесарева сечения.В группе с абсолютными нарушениями функции печени отмечено 3случая летального исхода – все 3 женщины погибли на 1-3 суткипослеродовогопериода,вследствиенедостаточности на фоне HELLP-синдрома.развившейсяполиорганной110Анализируя перинатальные показатели в группах с различнымистепенями нарушения функции печени мы установили, что в группах сотсутствием нарушений функции печени и незначительными нарушениямифункции печени преобладали доношенные дети (86% и 88% соответственно),на самостоятельном дыхании (95% и 89% соответственно), с оценкойсостояния по шкале Апгар 8-9 баллов (95% и 94% соответственно). Средняямасса новорожденных в группе с незначительными нарушениями печенисоставила 3118±129,3г и достоверно не отличалась от показателя группыконтроля - 3210±118,4г.В группе с умеренной гепатодисфункцией более, чем половина детейбили доношенными на самостоятельном дыхании (59%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
