Диссертация (1141045), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Все эти изменения не могут не сказаться на состояниифетоплацентарного комплекса (Сидорова И.С., 2016; Макацария А.Д. и др.,2017).Включение печени в патологический процесс при ПЭ и HELLPсиндроме, и, как следствие, снижение ее функциональной активности, вплотьдо абсолютной печеночной недостаточности, значительно утяжеляет степеньтяжести состояния матери и не может не сказаться на внутриутробномсостоянии плода. Однако данные о влиянии гепатодисфункции на93внутриутробное состояние плода в современной литературе малочисленны(Кротова В.Ю., 2005; Линева О.И., Романова Е.Ю., 2009; Кахраманова В.А.,2007; Сарахова Д.Х.
2009). Вопрос о причинно-следственной взаимосвязипатологии печени при беременности с выраженностью ПНостаетсяпрактически не изученным. В современной литературе недостаточно данныхо том, способна ли патология функции печени, развившаяся приосложненном течении беременности, «взаимно отягощать» дальнейшеетечение гестационного процесса, ухудшать состояние плода и приводить кнеблагоприятным перинатальным исходам.Имеется ряд немногочисленных исследований, которые показывают,что степень тяжести нарушений маточно-плодово-плацентарного кровотокаассоциирована с нарушениями печеночной гемодинамики. Некоторые авторыпредлагают сопоставлять данные традиционной допплерометрии кровотока вматочных и фетальных сосудах с исследованием печеночной гемодинамики(Селифонов В.Н., 2003; Ильченко М.В., 2010; Кузнецов В.П., 2015).Такимобразом,несмотрянавнимание,уделяемоепроблемедиагностики ПН, взаимосвязь функциональных и структурных измененийпечени с состоянием фетоплацентарного комплекса остается неуточненной инуждается в проведении новых исследований.Кроме того, отсутствуют единые рекомендации и клиническиепротоколы ранней диагностики нарушений функции печени во времябеременности.
В связи с ограничениями, возникающими во времябеременности, для использования целого ряда инструментальных (КТ, МРТ)и инвазивных (биопсия печени) методик, актуальной проблемой являетсяразработка неинвазивных способов диагностикии адаптацияих кклинической практике.Трудности в оценке степени нарушении функции печени у беременныхсвязаны и с тем, что существующие общепризнанные классификации иоценочные шкалы (Чайлд-Пью, METAVIR) используютя для оценкиморфоструктурных и некровоспалительных изменений в печени, то есть94показывают степень тяжести фиброза печени, однако по ним нельзя судить офункциональном состоянии печени на более ранних этапах, до развитияфибротических изменений в печени.Таким образом, проблема заболеваний печени, ассоциированных сбеременностью, является актуальной для изучения в плане уточненияклинико-морфологическихпараллелей,поискапутейоптимизацииакушерской тактики с целью улучшения исходов и снижения частотынежелательных событий как со стороны материнского организма, так и состороны плода.
Исследования функциональной деятельности печени женщинс осложненным течением беременности необходимы для понимания ролигепатодисфункции в нарушении состояния маточно-плодово-плацентарногокомплекса (МППК) и ухудшении перинатальных исходов.Объективная оценка функционального состояния печени у беременныхспомощьюсовременнойкомплекснойнеинвазивнойфункционального состояния печениу беременных,оценитьженщинысостояниебеременнойсдиагностикипозволит правильноданнойпатологией,своевременно выбрать оптимальную акушерскую тактику и предупредитьнеблагоприятные последствия для матери и плода.Целью настоящей работы является: разработать комплексную системуоценки функции печени у беременных с внутрипеченочным холестазомбеременных, преэклампсией и HELLP-синдромом для прогнозированияперинатальных и материнских осложнений, оптимизации акушерскойтактики.Таким образом, мы считаем важным обсудить следующие вопросы:• Влияние акушерской патологии на функциональное состояние печени• Возможности использования диагностического теста «Fibrotest» сцелью выявления морфоструктурных изменений в печени• Взаимосвязь между состоянием фетоплацентарного комплекса иорганным кровотоком95• Перинатальные исходы в зависимости от степени поражения печенипри изученной акушерской патологии.На сегодняшний день наиболее информативным методом исследованияфункции печени является биохимический анализ сыворотки крови, в связи счем нами проведена комплексная оценка показателей, наиболее полноотражающих участие печени в белковом, жировом, углеводном обмене, аименно: АЛТ, АСТ, ЩФ, общий билирубин, ЛДГ, ГГТП, общий белок,альбумин, глюкоза, холестерин, мочевина, фибриноген, протромбин поКвику.По нашим данным, у всех женщин с осложненным течением гестацииотмечалось повышение ферментов - АЛТ, ЩФ, ЛДГ, однако наиболеевыраженные изменения активности данных показателей отмечено у женщинс ПЭ и HELLP-синдромом.Обращает на себя внимание, что в подгруппах с умеренной ПЭ и ВПХБнаблюдалось изолированное повышение одной из трансаминаз – АЛТ – в 2раза по сравнению с показателями группы физиологического течениябеременности.
У беременных с тяжелой ПЭ и HELLP-синдромом наряду свысокими цифрами АЛТ, отмечалось повышение АСТ. Так, у беременных стяжелой ПЭ средние значения АЛТ в 4 раза превышали показатели группыфизиологического течения беременности, АСТ - в 7 раз. В группе с HELLPсиндромом нами отмечено шестикратное повышение АЛТ и восьмикратноеповышение АСТ, по сравнению с показателями группы физиологическоготечения беременности.Таким образом, степень повышения печеночных трансаминаз вменьшей степени выражено у пациенток с ВПХБ и умеренной ПЭ.Нарастание АЛТ и АСТ прямо пропорционально тяжести ПЭ и максимальновыражено у беременных с HELLP-синдромом. Печеночные трансаминазысвязаны с внутриклеточными структурами гепатоцитов, и повышение их вкрови говорит о гибели печеночных клеток (Ивашкин В.Т., 2002).96Помимо АЛТ и АСТ, нами также отмечено повышение фермента ЩФ,по мере нарастания тяжести ПЭ.
Средние показатели ЩФ у беременных сХГБ и умеренной ПЭ в 3 раза превышали средние значения данногофермента в группе с физиологическим течением беременности. Убеременных с тяжелой ПЭ отмечено превышение данного фермента в 6 раз.Максимальные значения ЩФ наблюдались в группе с HELLP-синдромом и в9разпревышалипоказателигруппыфизиологическоготечениябеременности. По данным ряда авторов, ЩФ плотно связана с мембранойгепатоцитов, и повышение ее также является маркером гибели гепатоцитов(Игнатова Т.М., 2009; Шехтман М.М., 2011). Однако, в исследованиях И.С.Сидоровой (2016) отмечено, что помимо печеночной ткани, ЩФ содержитсятакже в костной ткани, плаценте, кишечнике. С целью оценки источникаповышения ЩФ ряд исследователей рекомендуют определять уровеньданного показателя в комплексе с другим мембраносвязанным ферментомгеаптоцитов- ГГТП (Ивашкин В.Т., 2002; Игнатова Т.М., 2009).Одновременное повышение ЩФ и ГГТП свидетельствует о гепатобилиарномхарактере поражения.По нашим данным, одновременное повышение ГГТП и ЩФнаблюдалось у беременных с тяжелой ПЭ и HELLP –синдромом, что еще раздоказывает более глубокие изменения в печени на фоне данных осложненийгестации.Таким образом, повышение активности ферментов, связных сразличными сруктурами гепатоцитов -АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТТП - упациенток с ПЭ и HELLP-синдромом говорит о цитолитическом синдроме,которыйявляетсяследствиемгибелигепатоцитовврезультатедистрофических процессов, происходящих в органе на фоне ПЭ.
Намиустановлена прямая взаимосвязь между степенью выраженности синдромацитолиза и тяжестью ПЭ.Всовременнойлитературеимеютсяпротиворечивыемненияотносительно исследования ЛДГ в комплексной оценке нарушения функции97печени.Рядавтороврасцениваютповышениелактатаследствиемпреобладания процессов анаболизма над катаболизмом при развитииакушерской патологии и считают данный показатель важным маркеромдистрофических изменений в печеночной ткани (Савельева Г.М. и др., 2010;Куликов А.В., Шифман Е.М., Спирин А.В., 2014). Другие исследователиобращают внимание на то, что данный фермент содержится во многих тканяхорганизма - в сердечной мышце, скелетной мышце, в легких и не являетсяспецифичным маркером состояния функции печени (Ивашкин В.Т., 2002;Силивончик Н.Н., Котова Г.С., 2012).По нашим данным, отмечено повышение ЛДГ по мере нарастаниястепени тяжести ПЭ: с 486,18±41,9 Ед/л у беременных с умеренной ПЭ до623,7 ±58,1 Ед/л в группе с тяжелой ПЭ.
Максимальные цифры данногофермента отмечены у беременных с HELLP-синдромом – 917,8±49,3 Ед/л,что в 3 раза выше среднего значения ЛДГ в группе с физиологическимтечением беременности. По нашему мнению, не смотря на отсутствиеспецифичности ЛДГ к печеночной ткани, повышение данного фермента, вкомплексе с другими маркерами цитолиза у пациенток с ПЭ и HELLPсиндромом, говорит о масштабных дистрофических изменениях в органах итканях,нафонехроническоймикроциркуляторных расстройств.тканевойгипоксииврезультатеТаким образом, поражение органов итканей при ПЭ носит не изолированный, а полисистемный характер, вкоторый затронуты жизненно важные органы, в том числе и печень.При исследовании белковообразовательной функции печени намиотмечено снижение общего белка у беременных с ПЭ: с 67,5±7,8 г/л приумеренной ПЭ до 58,4±±2,3 г/л при тяжелой ПЭ.
Максимально выраженнаягипопротеинемия была установлена у беременных с HELLP-синдромом.Помимо снижения общего белка, в подгруппах с ПЭ и HELLP-синдромомнаблюдалось снижение его фракции – альбумина. Показатели общего белка иальбумина в группе с ВПХБ достоверно не отличались от группы сфизиологическим течением беременности.98Помнениюбольшинстваавторов,снижениеобщегобелка,наблюдаемое при ПЭ и HELLP-синроме, является проявлением синдромапеченочно-клеточной недостаточности и нарушения белково-синтетическойфункции печени (Савельева Г.М.
и др., 2010; Сидорова И.С., 2016) .Помимо общего белка и альбумина печень участвует в выработкеважнейших факторов свертывания крови – фибриногена, протромбина,факторов V, VII, IX, X (Ивашкин В.Т., 2002, Шифман Е.М., 2002).По нашим данным, в подгруппах с тяжелой ПЭ и HELLP-синдромомнаблюдаются коагулопатические изменения, проявляющиеся прежде всего вснижении фибриногена, протромбина по Квику, по сравнению с группой сфизиологическим течением беременности. Выявленные изменения говорят овыраженном нарушении функции печени на фоне тяжелых форм ПЭ,проявляющихсякоагулопатиейисиндромомдиссеминированноговнутрисосудистого свертывания. По данным развернутой коагулограммы упациенток с ВПХБ и умеренной ПЭ не наблюдалось существенныхотклонений от показателей здоровых женщин.В связи с нарушениями в системе гемостаза при ПЭ, изучениюпрокоагулянтов посвящено много работ (Сидорова И.С., 2016; МакацарияА.Д.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
