Диссертация (1141045), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Необходимо учитывать тотфакт, что печень является центральным звеном химического гомеостазаорганизма, где создается единый обменный пул для метаболизма белков,жировиуглеводов.Осуществлениеважнейшейфункциипечени-детоксикационной – также происходит в результате метаболизма белковжиров и углеводов. Таким образом, при оценке степени нарушения функцийпечени должна быть выделена роль печени в обмене указанных органическихсоединений.В связи с этим нами разработана и предложена шкала оценки степенинарушения функции печени на основании биохимических показателейсыворотки крови: АЛТ, АСТ, общий билирубин, общий белок, глюкоза,общий холестерин, щелочная фосфатаза, фибриноген, протромбин по Квику,мочевина.В основе нашей шкалы использована Международная классификацияфункционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ),которая принята экспертами Всемирной организации здравоохранения в2001г.
и является пересмотром Международной классификации нарушений,ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности. Согласноданной классификации снижение функции органа на 0-4 % соответствуетотсутствию нарушений функции органа, снижение функции на 5-24% незначительным нарушениям функции органа, снижение функции на 25-49%- умеренным нарушениям, 50-95%-тяжелым нарушениям, 95-100% абсолютным нарушениям функции печени.78Проанализированы вышеперечиселенные биохимические показатели40 женщин с физиологическим течением беременности и 112 женщин сосложнениями гестации (ВПХБ, умеренная и тяжелая ПЭ, HELLP-синдром).Биохимические показатели, характеризующие функцию печени вобменных процессах у соматически здоровых женщин, с неосложненнымтечением беременности, расценивали как отсутствие нарушений функциипечени (0-4%).Поданныммировойлитературы,HELLP-синдромявляетсяпроявлением синдрома полиорганной недостаточности, с преимущественнымвыраженным поражением печени.
В связи с этим, биохимические показатели,характеризующие функции печени у женщин, сHELLP-синдромом,расценивали как абсолютное нарушение функции печени (95-100%).У беременных с физиологическим течением беременности активностьАЛТ составила 36,5 ± 0,5 Ед/л, АСТ — 38,5 ± 0,5 Ед/л. Эти показатели былирасценены как характеризующие отсутствие нарушений функции печени впроцессах трансаминирования и дезаминирования и позволили заключить,что при отсутствии нарушений функции печени активность АЛТ не должнапревышать 38 Ед/л, АСТ — 40 Ед/л, и их можно условно считать «однойнормой». У беременных, с развившейся печеночной недостаточностью нафоне HELLP-синдрома, содержание АЛТ составило 264,3 ± 27,0 Ед/л, АСТ— 250,77 ± 81,01 Ед/л.
Эти показатели были использованы какхарактеризующие абсолютное нарушение функции печени и позволилизаключить, что АЛТ выше 300 Ед/л (т. е. выше 11 норм), АСТ выше 350Ед/л (выше 10 норм), являются показателями абсолютного нарушенияфункции печени в процессах транс- и дезаминирования.Концентрациябилирубинаженщинконтрольнойгруппысфизиологическим течением беременности, составила 18,84 ± 2,00 мкмоль/л, ау беременных с HELLP-синдромом— 78,2 ± 2,8 мкмоль/л.
Следовательно,при отсутствии нарушений функции печени содержание билирубина недолжно превышать 20 мкмоль/л, и его можно расценивать условно как «одну79норму», тогда как повышение более 80 мкмоль/л (т. е. более 4 норм) говоритоб абсолютном нарушении функции печени в процессах обмена билирубина.Этот же принцип распределения относительно шкал «отсутствиенарушений» и «абсолютные нарушения» использовался и для всех другихбиохимических показателей, характеризующих роль печени в функцияхобмена белков, жиров и углеводов: альбумина, фибриногена, протромбина,холестерина, мочевины, глюкозы.При оценке степени нарушения функций МКФ рекомендует считатьумеренными нарушения, показатели которых достигают середины шкалы«абсолютное нарушение».
В соответствии с полученными результатамиретроспективного анализа биохимических показателей крови, активностиАЛТ, АСТ, которые могут свидетельствовать об умеренном нарушениифункции печени, составили: для АЛТ — 75-149 Ед/л, для АСТ —60-120 Ед/л(25–49% показателя пациентов, не имеющих заболеваний печени).Величинубиохимическихпоказателей,располагающихсямеждушкалами «отсутствие нарушений» и «умеренные нарушения», можнорасцениватькак«незначительныенарушения»,амеждушкалами«умеренные нарушения» и «абсолютные нарушения» — как «тяжелыенарушения» (Таблица А-1, Приложение А).Этот же принцип распределения относительно шкал оценки степенинарушенияфункцииприменим идлявсехдругихбиохимическихпоказателей, характеризующих функции печени.Печеночнаядисфункцияможетсопровождатьсяразличнымивариантами изменений биохимических показателей, используемых приоценке степени нарушения функции печени в обмене белков, жиров иуглеводов, влияние сочетанности изменений которых нередко трудно учесть.С этой целью в качестве «вспомогательного инструмента» была разработанабалльная система оценки степени нарушений функции печени.
При этом,уровень значения каждого биохимического показателя оценивали попятибалльной шкале. Уровень биохимического показателя, соответствующий80отсутствию нарушений, принимали равным 4 баллам, незначительнымнарушениям — 3 баллам, умеренным нарушениям — 2 баллам, тяжелымнарушениям — 1 баллу, абсолютным нарушениям — 0 баллов.Сумма баллов является комплексной, взвешенной оценкой степенинарушения функции печени (Таблица В-1, приложение В). При отсутствиинарушений функции печени (снижение функции на 0–4%) суммарное числонабранных баллов равно 38-40 баллов, при незначительных нарушенияхфункции печени (на 5–24%) — 30-37 баллов, при умеренных нарушенияхфункции печени (на 25–49%) —20-29 балла, тяжелых нарушениях функциипечени (снижение функции на 50–95%) — 3–19 баллов, при абсолютныхнарушениях функции печени (снижение функции на 96–100%) — 0–2 балла.С помощью данной шкалы 152 обследованные женщины былиразделены по степеням нарушения функции печени (Таблица 13).Таблица 13.Балльная оценка степени нарушения функции печени у женщинобследованных группГруппы исследованияСтепенинарушенияфункции печениОтсутствиенарушенийпечени (38-40 баллов)Контрольная группаОсновная группа(n=40)(n=112)Абс.знач.функции40Незначительные нарушения функциипечени (снижение функции на 5–24%)— 30-37 баллов-Абс.знач.%%10000-1715,1Умеренныенарушенияфункциипечени (снижение функции на 25–49%) 20-29 балла--5448,2Тяжелые нарушения функции печени(снижение функции на 50–95%) — 3–19 баллов--2421,4Абсолютные нарушения функциипечени (снижение функции на 96–100%) — 0–2 балла.--1715,181В основной подгруппе у 17 женщин из 115 отмечались незначительныенарушения функции печени, у 54 женщин – умеренные нарушения, у 24женщин – тяжелые нарушения и у 17 – абсолютные нарушения функциипечени.Согласно данной шкале, в группе с физиологическим течениембеременности 40 женщин (100%) набрали 38-40 баллов, что соответствуетотсутствию нарушения функции печени.
В основной группе у 17 женщин(15,5%) наблюдались незначительные нарушения функции печени (30-37баллов), у 54 женщин (48,2%) – умеренные нарушения функции печени, у 24женщин (21,4%) – тяжелые нарушения функции печени (20-29 баллов).Абсолютные нарушения функции печени (0-2 балла) наблюдались у 17женщин (15%) основной группы. На рисунке 10 представлена структурастепени гепатодисфункции женщин основной группы.15%15%22%48%НезначительныенарушенияУмеренныенарушенияТяжелыенарушенияАбсолютныенарушенияРисунок 10. Структура степени гепатодисфункции женщин основной группы .По нашим данным, все женщины с физиологичесим течениембеременности отнесены к категории с отсутствием нарушения функциипечени, что еще раз доказывает то, что на фоне физиологического течения82беременности, компенсаторных механизмов организма достаточно дляподержания нормального функционирования жизненно-важных органов.У беременных с ВПХБ наблюдались незначительные и умеренныенарушенияфункциипечени(40%и60%процентовнаблюденийсоответственно).У всех женщин с ПЭ и HELLP-синдром наблюдалась гепатодифункция,различной степени выраженности.
Так, в группе с умеренной ПЭ вбольшинстве наблюдений (86%) выявлены умеренные нарушения функциипечени. В 6% случаев наблюдений в данной группе нами отмечены тяжелыенарушения функции печени и лишь у 8% женщин данной группывстречались незначительные нарушения функции печени.У беременных стяжелой ПЭ в большинстве случаев наблюдалась тяжелая гепатодисфункия(81%). В 8% наблюдений у беременных с тяжелой ПЭ зафиксированаабсолютная гепатодисфункция.У100%женщинсHELLP-синромомотмеченаабсолютнаягепатодисфункция.3.4. Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы убеременных с различной степенью нарушения функции печениС целью оценки влияния гепатодисфункции матери на внутриутробноесостояние плода и перинатальные исходы, проведен анализ результатовкардиотокографического, ультразвукового исследования плода в комплексе сдопплерометрической оценкой кровотока в системе мать-плацента-плод,исходов родов у обследованных беременных.
Полученные результатысопоставлены со степенью нарушения функции печени беременной.Полученные результаты представлены в таблице 14.83Таблица 14.Сравнительная оценка внутриутробного состояния плода у здоровыхбеременных и с нарушением функции печениразличной степени тяжестиСтепень нарушенияфункции печениОтсутствиенарушенийфункциипечени (38-40баллов)N=40Незначительные нарушенияфункциипечени(снижениефункции на 5–24%) 30-37балловN=17Умеренныенарушенияфункциипечени(снижениефункции на25–49%) 20-29баллаN=54Тяжелыенарушенияфункциипечени(снижениефункции на50–95%) 3–19балловN=24Абсолютныенарушенияфункциипечени(снижениефункции на96–100%) 0–2балла.N=17ОсложнениябеременностиАбс.знач%Абс.знач%Абс.знач%Абс.знач.%Абс.знач.%Хроническая25211*1222*1562*17100*СЗРП 1-2 ст.12,5423*1425*937*423*СЗРП 3 ст.0-0-713*520*635*МППК37,5211815*416*0-МППК0-211*713*833*0-Нарушения МППК 20-0-36626*0-0-0-0-416*17100*0-0-0-416*847*гипоксия плодаНарушения1АстНарушения1Б стст.НарушенияМППК3ст.Централицациякровотока(СДОСМА<2,8)* - показатели достоверно отличаются от группы с физиологическимтечением беременности (р<0,05).В группе беременных с отсутствием нарушения функции печенихроническая гипоксия плода по данным КТГ выявлена у 2 беременных (5%).У 3 беременных данной категории (7,5%), наблюдались нарушения МППК , у1 из которых – в сочетании с СЗРП 1ст.Вгруппеснезначительныминарушениямифункциипеченинаблюдаются статистически значимые отличия от группы здоровыхбеременных: хроническая гипоксия встречалась у 2 пациенток (11%), СЗРП1-2 ст диагностировано у 4 беременных (23%).
СЗРП 3-4ст в данной группе84также не наблюдалось. У 4 пациенток данной группы (22%) наблюдалисьизменения МППК -1 ст.Таким образом, уже при незначительных изменениях функции печенинаблюдается ухудшение внутриутробного состояния плода, проявляющеесяпризнаками хронической плацентарной недостаточности по данным КТГ,УЗИ плода, по сравнению с группой беременных без гепатодисфункции(р<0,05).В группе с умеренными нарушениями функции печени количествобеременных с хронической гипоксией плода – 12 (23%), с СЗРП различнойстепени – 21 (39%), с патологическими гемодинамическими изменениями вМППК – 18 (34%), причем у 8 женщин (15%) эти изменения соответствовали1Аст, у 7 (13%) - 1Бст., у 3 (6%) – 2 ст.У женщин с тяжелыми нарушениями функции печени прогрессивноухудшается внутриутробное состояние плода – у 15 женщин (62%) отмеченахроническая внутриутробная гипоксия плода, СЗРП различной степенивстречался у 14 женщин (57%), гемодинамические нарушения в системеМППК отмечены у 22 женщин (91%) данной группы, причем у 4 из нихнаблюдалась централизация кровотока.При абсолютной гепатодисфункции в 100% наблюдений былодиагностировано критическое состояние плода, проявляющееся отсутствиемдиастоличесого компонента кровотока в артерии пуповины.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
