Диссертация (1141045), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Кроме того, у 8женщин (47%) с абсолютной гепатодисфункцией наблюдалась централизациякровотока, и более, чем у половины – СЗРП различной степени.Признаки централизации кровотока у пациенток с тяжелой иабсолютной гепатодисфункцией свидетельствуют о возможном срывекомпенсаторных механизмов, направленных на поддержание нормальногосостояния плода.Таким образом, тяжелая и абсолютная гепатодисфункция – этосостояние, приводящее к нарушению внутриутробного состояния плода,85выраженным нарушениям гемодинамики в системе мать-плацента-плод,вплоть до возникновения критического состояния плода.Втаблице15представленысредниепоказателисистоло-диастолического отношения (СДО) и индекса резистентности (ИР) вматочных артериях, артерии пуповины, средней мозговой артерии плода убеременных с различной степенью нарушения функции печени.Таблица 15.Средние значения СДО и ИР в артериях МППК у пациентокобследованных группСтепеньнарушенияфункциипечениОтсутствиенарушенийфункциипечени (38-40баллов)ПоказателикровотокаМаточнаяартерияАртерияпуповиныСМАНезначительные нарушенияфункциипечени(снижениефункции на 5–24%) — 30-37балловУмеренныенарушенияфункциипечени(снижениефункции на25–49%) –20-29 баллаТяжелыенарушенияфункциипечени(снижениефункции на50–95%) —3–19 балловАбсолютныенарушенияфункциипечени(снижениефункции на96–100%) —0–2 балла.2,0±0,081,8±0,022,8±0,8*2,9±0,7*3,1±0,05*2,4±0,022,8±0,043,9±0,09*4,1±0,2*4,3±0,2*3,2±0,042,9±0,022,9±0,042,6±0,08*2,0±0,06** - показатели достоверно отличаются от группы с физиологическимтечением беременности (р<0,05).Средние значения СДО в артерии пуповины у беременных сотсутствием нарушений функции печени – 2,4±0,04, с незначительныминарушениями функции печени -2,8±0,04.
У женщин с умеренныминарушениями функции печени этот показатель выше - 3,9±0,09 (р<0,05 посравнению с группой без гепатодисфункции). В группе с тяжелыминарушениями функции печени происходит нарастание данного показателя до4,1±0,2. Максимальные значения СДО АП у пациенток с абсолютныминарушениями функции печени -4,3±0,2. На рисунке 11 представленаэхограмма патологического кровотока в АП у беременной с тяжелой ПЭ,умеренными нарушениями функции печени.86Рисунок 11. Эхограмма и КСК артерии пуповины у беременной с тяжелойПЭ.Показатели СДО в маточных артериях также достоверно выше убеременных с ПЭ умеренной и тяжелой формой печеночной дисфункции –2,9±0,7 и 3,1±0,05 соответственно, по сравнению с группой с отсутствиемгепатодисфункции- 1,82±0,1. На рисунке 12 представлена эхограмма и КСК вправой маточной артерии у пациентки с умеренной ПЭ, умеренныминарушениями функции печени.Рисунок 12.
Эхограмма и КСК правой маточной артерии пациентки сумеренной ПЭ.Изучение гемодинамики в средней мозговой артерии плода показало,что по мере нарастания степени тяжести преэклампсии отмечена тенденция кснижению СДО. Так, у беременных с незначительными нарушениямифункции печени показатель СДО СМА составил 2,9±0,02, с умеренными87нарушениями – 2,9±0,04. У беременных с тяжелой и абсолютнойгепатодисфункцией отмечены признаки централизации кровотока, средниезначения СДО СМА составили -2,6±0,08 и 2,0±0,06 соответственно.Таким образом, при умереннойгепатодисфункции отмечаетсядостоверное повышение уровня СДО в маточных артериях, артериипуповины, по сравнению с группой беременных без гепатодисфункции. Помере нарастания степени нарушения функции печени повышается СДО вматочных артериях и артерии пуповины, достигая максимальных значенийпри абсолютном нарушении функции печени.Одновременно с этим нами установлено, что показатели гемодинамикипечени и маточно-плодово-плацентарного кровотока коррелируют междусобой, что свидетельствует о полиорганном характере нарушений.Был проведен анализ исходов беременности для матери и плода иполученные данные сопоставленыпредложенной нами бальной оценкойстепени нарушения функции печени.
Полученные результаты представленыв таблице 16.Таблица 16.Исходы беременности у здоровых женщин и с гепатодисфункциейСтепень нарушенияфункции печениИсходыберменностиСвоевременныеродыПреждевременныеродыЭкстренноекесарево сечениеПлановоекесарево сечениеОтсутствиенарушенийфункциипечени (38-40баллов)N=40Абс.знач%Незначительныенарушенияфункциипечени(снижениефункции на5–24%) — 3037 балловN=17Абс.%значУмеренныенарушенияфункциипечени(снижениефункции на25–49%)20-29 баллаN=54Тяжелыенарушенияфункциипечени(снижениефункции на50–95%) —3–19 балловN=24Абсолютныенарушенияфункциипечени(снижениефункции на96–100%) —0–2 балла.N=17Абс.значАбс.знач.Абс.знач.%%%348615883259*1041*423*6142121241*1562*1377*25317*1731*1562*17100*1-529814----*-р<0,05 по сравнению с отсутствием нарушения функции печени.88В группах с отсутствием гепатодисфункции и с незначительныминарушениями функции печенив большинстве случаев роды былисвоевременными – 86% и 88% соответственно.В группе с умеренными нарушениями функции печени повышаетсячастота преждевременных родов – 41%, экстренного кесарева сечения – 31%(что достоверно выше показателей контрольной группы).В группе с тяжелой и абсолютной гепатодисфункцией показательпреждевременных родов и экстренного кесарева сечения достоверно выше,чем у женщин с отсутствием гепатодисфункции: так в группе с тяжелойгепатодисфункциейболее,чемполовина(62%)женщинбылародороразрешена преждевременно, путем операции кесарева сечения вэкстренном порядке.
В группе с абсолютной гепатодисфункцией у 100%женщин проведено родоразрешение путем экстренного кесарева сечения, всвязи с критическим состоянием плода.В группе с абсолютными нарушениями функции печени отмечено 3случая летального исхода – все 3 женщины умерли на 1-3 суткипослеродовогопериода,вследствиеразвившейсяполиорганнойнедостаточности на фоне HELLP-синдрома.Намипроанализированыобследованныхгруппах.перинатальныеОценивалисьисходыследующиевовсехпоказатели:доношенность/недоношенность детей при рождении, масса новорожденныхпри рождении, оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте, необходимость в ИВЛпосле рождения. Полученные результаты представлены в таблице 17.Вгруппахсотсутствиемнарушенийфункциипечениинезначительными нарушениями функции печени преобладали доношенныедети (86% и 88% соответственно), на самостоятельном дыхании ( 95% и 89%соответственно), с оценкой состояния по шкале Апгар 8-9 баллов (95% и 94%соответственно).89Таблица 17.Перинатальные исходы у женщин с отсутствием нарушенияфункции печени и с гепатодисфункцией.ГруппыисследованияКритерииоценкисостоянияноворожденныхОтсутствиенарушенийфункциипечени (3840 баллов)N=40Незначительныенарушенияфункции печени(снижениефункции на 5–24%) — 30-37балловN=17Умеренныенарушенияфункциипечени(снижениефункции на25–49%) 20-29баллаN=54Тяжелыенарушенияфункциипечени(снижениефункции на50–95%) — 3–19 балловN=24Абсолютныенарушенияфункциипечени(снижениефункции на96–100%) —0–2 балла.N=17Абс.знач%Абс.знач%Абс.знач%Абс.знач.%Абс.знач.%Доношенные дети3486,51588,23259,2*1037,6*423,5*НедоношенныедетиМассановорожденных, гНасамостоятельномдыханииИВЛ613,5211,81240,8*1562,4*1376,5*3210±1183118±129,32840±180,1*2131±123,6*1843±214,7*401001588,2*3259,2*416,5*----211,8*2240,8*2083,5*17100*Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-ой минуте:3 балла23,7*312,5*635,2*4-5 баллов----47,4*520,8*741,1*6-7 баллов25161833,3*1354,1*423,5*8-9 баллов389516943055,5*312,5*--*-р<0,05 по сравнению с группой без гепатодисфункции.Средняямассановорожденныхвгруппеснезначительныминарушениями печени составила 3118±129,3г и достоверно не отличалась отпоказателя группы контроля - 3210±118,4г.В группе с умеренной гепатодисфункцией более, чем половина детейбыли доношенными на самостоятельном дыхании (59%).
Средняя массановорожденных составила 2840±180,1г, что достоверно ниже средней массыноворожденных в группе контроля. В половине наблюдений данной группы(55%) оценка по шкале Апгар составила 8-9 баллов, в 33 % наблюдений – 6-7баллов, в 7% наблюдений - 4-5 балла и у 2 беременных данной группы (3%наблюдений) оценка новорожденных составила 3 балла.90Наиболее неблагоприятные перинатальные показатели отмечены убеременных с тяжелой и абсолютной гепатодисфункцией.
Недоношенныедети встречались более, чем в половине наблюдений группы с тяжелойгепатодисфункцией (62,4%). В группе с абсолютными нарушениями функциипечени – 76 % детей были недоношенными.Необходимость в ИВЛ отмечена у 84% беременных с тяжелыминарушениями функции печени и у 100% с абсолютными нарушениямифункции печени.Средняя масса новорожденных достоверно ниже в группах сабсолютной и тяжелой гепатодисфункций(2131±123,6 и 1843±214,7соответственно), по сравнению с группой контроля.Таким образом, угнетение функции печени оказывает неблагоприятноевлияние на внутриутробное состояние плода и перинатальные исходы.91ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВПеченьбеременнойженщиныподверженазначительнойфункциональной нагрузке и физиологическим изменениям, направленнымна обеспечение гомеостаза организма матери (Игнатова Т.М., 2009; ШехтманМ.М., 2011; Маев И.В., 2015).
Наблюдаемые отклонения от нормы рядабиохимических показателей функции печени при физиологическом течениибеременностиследуетрасцениватькаккомпенсаторные,обратимыеизменения (Ильченко М.В., Тухватуллина Л.М., 2010; Кузьмин В.Н., 2015;Кузнецов В.П., 2015).Несмотря на то, что физиологическая беременность не сопровождаетсянарушением функции печени, печеночные пробы могут отличаться оттаковых у небеременных женщин, что связано прежде всего с увеличениемнагрузки на орган, обусловленной необходимостью дезинтоксикациипродуктов метаболизма плода, увеличением синтеза альбуминов, гормонов,которые в свою очередь метаболизируются печенью.
(Недогода В.В.,Скворцова З.С., Скворцов В.В., 2003; Доброхотова Ю.Э., Джобава А.В.,Степанян А.В., 2007; Кузнецов В.П. и др. 2013). По данным литературы, ужена 3-4 сутки послеродового периода, показатели функции печени у женщин сфизиологически протекавшей беременностью возвращаются к нормальнымзначениям, что доказывает обратимый, функциональный характер измененийв печени при неосложненной беременности (Ильченко М.В., ТухватуллинаЛ.М., 2010).В то же время, ряд авторов обращает внимание на то, что по мерепрогрессированиябеременности,печеньистощаетсвоирезервныевозможности и становится более уязвимой (Игнатова Т.М., 2009; ШехтманМ.М., 2011; Маев И.В.
и др., 2015). В случае развития осложнения гестации,компенсаторных механизмов организма недостаточно для поддержаниягомеостаза, и изменения в органах, в том числе и в печени, становятсяпатологическими, зачастую необратимыми (Кахраманова В.А., Торчинов92А.М., Кузнецов В.П., 2007; Сарахова Д.Х., 2009; Шехтман М.М., 2011;Куликов А.В., Шифман Е.М., Спирин А.В., 2014; Сидорова И.С., 2015,Стрижаков А.Н., 2012, Ивашкин В.Т., 2004).К нарушению функции печени, вызванной самой беременностью,относят такиесостояния, как внутрипеченочный холестаз беременных,преэклампсия, HELLP-синдром и острая жировая дистрофия печени(Ивашкин В.Т., 2002; Игнатова Т.М., 2009; Шехтман М.М. 2011).Эпидемиологическая оценка распространенности заболеваний печени убеременных затруднена, в связи с тем, что патология печени зачастуюрассматривается в структуре синдромов и нозологий.
Имеется лишьнебольшое число работ, оценивающих распространенность нарушенийфункции печени среди беременных. Так, S.J. Bacak S.J. et.al. (2016) приводятданные,согласнокоторымдо3%беременностейсопровождаютсянарушением функции печени.Печень является жизненно-важным органом, поэтому нарушение еефункции влечет за собой неблагоприятные последствия как для матери, так иплода(ИгнатованарушаетсяТ.М.,2009).дезинтоксикационнаяВследствиефункцияпеченочнойпечени,вдисфункциисвязисчемэндотоксины не выводятся из организма матери и поражают органы ткани(Шехтман М.М., 2011). Вследствие нарушения синтетической функциипечени снижается концентрация факторов свертывания крови, что влечет засобой коагулопатию и дальнейшие микроциркуляторные расстройства ворганах и тканях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
