Диссертация (1141045), страница 18
Текст из файла (страница 18)
В то же время,средняя масса новорожденных составила 2840±180,1г, что достоверно нижесредней массы новорожденных в группе контроля. В половине наблюденийоценка состояния новорожденного по шкале Апгар составила 8-9 баллов-укаждого третьего новорожденного.Наиболее неблагоприятные перинатальные показатели отмечены убеременных с тяжелой и абсолютной гепатодисфункцией. Недоношенныедети встречались в 62% наблюдений группы с тяжелой гепатодисфункцией, ав группе с тяжелыми нарушениями функции печени – 76 % детей былинедоношенными.Необходимость проведения ИВЛ у родившихся детей была у 83%беременных с тяжелыми нарушениями функции печени и у 100% сабсолютными нарушениями функции печени.Средняя масса новорожденных достоврено ниже в группах сабсолютной и тяжелой гепатодисфункций(2131±123,6 и 1843±214,7соответственно), по сравнению с группой контроля.Таким образом, проведенное нами исследование доказало, чтопеченочная дисфункция тесно связана с нарушением состояния фетоплацентарного комплекса.
По мере нарастания печеночной недостаточностиповышаетсячастотаплацентарнойнедостаточности,проявляющееся111хронической гипоксией, СЗРП различной степени выраженности, НМППК.Тяжелая и абсолютная гепатодисфункция наиболее угнетающе действуют навнутриутробноесостояниеплода,чтопроявляетсяпризнакамицентрализации плодового кровотока, критического состояния плода убеременных с данной патологией.Комплексная оценка функционального состояния печени у беременныхсосложненнымеетечениемпреэклампсией,HELLP-синдромомивнутрипеченочным холестазом выявила изменения биохимических маркеровцитолитическогоихолестатическогосиндромов,атакжебелковосинтетической и пигментной функции печени.Примененнаянамиметодика«Фибротест»даетвозможностьдиагносцировать морфоструктурные изменения в печени у беременных спреэклампсией тяжелой степени тяжести и HELLP-синдромом, которыеприводят к изменениям внутриорганного кровотока.Разработанная нами комплексная бальная оценка печеночной функциив сочетании с показателями состояния фетоплацентарного комплекса,позволяетсвоевременноиправильноинтерпретироватьизменениябиохимических маркеров для выработки рациональной акушерской тактики.Установлено,чтоубеременныхстяжелойиабсолютнойгепатодифункцией отмечались крайне неблагоприятные перинатальныеисходы.112ВЫВОДЫ:1.
При преэклампсии и HELLP-синдроме происходит нарушение функциипечени, что биохимически проявляется цитолитическим синдромом ипеченочно-клеточнойнедостаточностью.Степеньвыраженностиданных синдромов коррелирует с тяжестью акушерской патологии.При внутрипеченочном холестазе беременныхведущим являетсясиндром холестаза.2. ПоражениепеченисопровождаетсяприпреэклампсииморфоструктурнымииHELLP-синдромеизменениями.Неинвазивнаяметодика «Фибротест» в 50% выявила изменения у беременных сHELLP-синдромом (F2 и F3-стадии по шкале METAVIR).3. Эхографическая анатомия печени при внутрипеченочном холестазебеременных,преэклампсиииHELLP-синдромесоответствовалафизиологическим параметрам. При преэклампсии и HELLP-синдромеустановлена повышенная сосудистая резистентность в печеночной иселезеночной артерии, коррелирущая с тяжетью преэклампсии.
Намиотмечено повышение индекса резистентности в печеночной артериипри умеренной преэклампсии на 17%, при тяжелой преэклампсии – на25%, при HELLP-синдроме – на 36%, по сравнению с показателямибеременныхселезеночнойсфизиологическимартериитечениемнаблюдалосьбеременности.повышениеВиндексарезистентности на 5% у беременных с умеренной преэклампсией, на16% - у беременных с тяжелой преэклампсией и на 24% -у беременныхсHELLP-синдромом.Показателикровотокавпеченочнойиселезеночной артериях у беременных с внутрипеченочным холестазомне отличались от показателей женщин с физиологическим течениембеременности. Ухудшение гемодинамики печени коррелирует сизменениями маточно-плодово-плацентарного кровотока.4.
Разработанная нами балльная шкала оценки нарушения деятельностипечени на основе Международной классификации функционирования,113ограничений жизнедятельности и здоровья (ВОЗ, 2011), позволяетобъективно выявить выраженность дисфункции. При HELLP-синдроместепеньнарушенияфункциипечениследуетрасцениватькак«абсолютную».5. По мере нарастания гепатодисфункции беременной ухудшаетсявнутриутробное состояние плода. При «тяжелой» гепатодисфункциигемодинамические нарушения в артерии пуповины выявлены в 33%наблюдений, гемодинамические нарушения в артерии пуповины всочетании с нарушениями кровотока в маточных артериях - в 26%,хроническая гипоксия плода – в 62%, что потребовало досрочногородоразрешения. При «абсолютной» гепатодисфункции нами в 100%наблюдений(отсутствиедиагностированодиастолическогокритическоекомпонентасостояниекровотокавплодаартериипуповины, централизация кровотока в сочетании с нарушениямикровотока в маточных артериях,плодаподаннымКТГ),вСЗРП 3 ст.
и признаки гипоксиисвязисчембылопроизведенородоразрешение путем операции кесарево сечение.6. Проведенные нами исследования показали, что при «умеренной»гепатодисфункции средняя оценка состояния новорожденных по шкалеАпгар на 1-ой минуте составила 7,5±0,3 балла,реанимационныемероприятияприпроведеныв41%наблюдений,«тяжелой»гепатодисфункции средняя оценка по шкале Апгар - 6,8±0,3 балла,реанимационные мероприятия проведены - в 84%, при «абсолютной»гепатодисфункции – средняя оценка по шкале Апгар - 6,1±0,2 балла,реанимационные мероприятия проведены в 100% наблюдений.114ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:• Убеременныхспоражениемпеченинеобходимопроводитькомплексное обследование, включающее биохимические маркерыфункциипечени,печеночнойидопплерометрическуюселезеночнойоценкуартериях,кровотоканеинвазивнуювметодику«Фибротест» и оценку состояния внутриутробного плода.• Для объективной оценки степени нарушения функции печенирекомендуетсяиспользоватьбалльнуюМеждународнойклассификациишкалунафункционирования,основеограниченияжизнедеятельности и здоровья (ВОЗ, 2001) (см.
Приложение А, В).• При «незначительных» и «умеренных» нарушениях функции печенивозможнопролонгированиебеременностиподдинамическимконтролем биохимических показателей и внутриутробного состоянияплода. Выявленные «тяжелые» и «абсолютные» нарушения функциипечени требуют пересмотра акушерской тактики в пользу срочногородоразрешения.• У беременных с нарушениями функции печени показано применениедиагностического теста «Фибротест» для оценки поражения иморфоструктурных изменений в печени.• При поражении печени во время беременности при осложненномтечении беременности (внутрипеченочный холестаз беременных,преэклампсия,HELLP-синдром),допплерометрическогоартерийисосудовисследованияМППК,дляпоказанопеченочной,прогнозированияпроведениеселезеночнойнарастанияпеченочной дисфункции и состояния внутриутробного плода.
Припреэклампсии и HELLP-синдроме установлена повышенная сосудистаярезистентность в печеночной и селезеночной артерии, коррелирущая стяжестью преэклампсии. Повышение индекса резистентности впеченочной артерии более 0,71±0,08 и в селезеночной артерии более0,61±0,04 указывает на высокий риск прогрессирования дисфункции115печени,нарастанияпреэклампсиииухудшениясостояниявнутриутробного плода.• Согласно нашим данным, поражение печени при преэклампсии иHELLP-синдромесопровождаетсяморфофункциональнымиизменениями в ней, что требует амбулаторного динамическогоконтроля за функцией печени после родов.116СПИСОК СОКРАЩЕНИЙHELLP-синдром - Hemolysis, Elevated liver enzymes, Low Platelets синдромАЛТ –аланинаминотрансферазаАП – артерия пуповиныАСТ – аспартараминотрансферазаАЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое времяВПХБ – внутрипеченочный холестаз беременныхГГТП – гамма-глутамилтранспептидазаЖКТ – желудочно-кишечный трактИК – иммунный комплексИР – индекс резистентностиКСК – кривая скорости кровотокаКТ – компьютерная томографияЛДГ – лактатдегидрогеназаМА – маточная артерияМППК – маточно-плодово-плацентарный комплексМРТ – магнитно-резонансная томографияОЖГБ – острый жировой гепатоз беременныхПИ - пульсационный индексПОЛ – перекисное окисление липидовПЭ – преэклампсияСДО – систоло-диастолическое отношениеСЗРП – синдром задержки роста плодаСМА – средняя мозговая артерияТМА – тромботическая микроангиопатияФПК– фето-плацентарный комплексХГЧ – хорионический гонадотропин человекаЩФ – щелочная фосфатаза117СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Агеева М.И.
Допплерометрические исследования в акушерскойпрактике / М.И. Агеева. – Москва: Видар-М, 2000. – 112 с.2.Айламазян, Э.К. Комментарии к клиническому протоколу«Гипертензия во время беременности, преэклампсия, эклампсия» / Э.К.Айламазян, М.А. Репина //Журнал акушерства и женских болезней. –2012. – Т.61, №5. – С. 3-9.3.Акиньшина, С.В. Значение тромботической микроангиопатии впатогенезе акушерских осложнений / С.В. Акиньшина, В.О. Бицадзе,З.К. Гадаева, А.Д. Макацария // Акушерство, гинекология ирепродукция.
– 2015. - №2. – С. 38-46.4.Акушерство: национальное руководство / под. Ред. Э.К.Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. –Москва: ГЭОТА – Медиа, 2007. – 1200 с. (Серия «Национальныеруководства»).5.Анисимова, О.Г. Успешный опыт лечения острого жировогогепатоза беременных с исходом в почечно-печеночную кому вусловиях перинатального центра / О.Г. Анисимов, И.Р. Галимова, А.А.Евстратов, Л.Б. Харуллина // Практическая медицинв. -2012. – Т64.№8-1.
– С.75-77.6.Афанасьева, Н.В. Исходы беременности и родов прифетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести / Н.В.Афанасьева, И.В. Игнатко, А.Н. Стрижаков // Вопросы гинекологии,акушерства и перинатологии. – 2005. – Т.3, №2. – С.7-13.7.Ветров, В.В. Гомеостаз у беременных с гестозом // В.В. Ветров //Акушерство и гинекология. – 1998. - №2. – С.12 – 14.8.Вялов, С.С. Скрининговые методы выявления фиброза печени /С.С. Вялов // Архивъ внутренней медицины..
– 2012. - №3. – С.48-57.9.Выхристюк, Ю.В. Недоношенные дети: успехи и недостаткиотечественной медицины и здравоохранения / Ю.В. Выхристюк, Р.И.118Шалина, Е.Я. Караганова, Е.В. Лебедев, Д.С. Спиридонов //Медицинская сестра. – 2017. - №1. – С.35-40.10.Грицан, Г.В. Анализ результатов диагностики и интенсивнойтерапии HELLP-синдрома и острого жирового гепатоза у беременных //Г.В. Грицан, А.И. Грицан, Д.П. Еремеев, Р.В. Янковский // Сибирскоемедицинское обозрение. – 2013.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
