Диссертация (1141037), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Средний возраст манифестации ПБ составил 2,89± 0,59 лет.Среди девочек средний возраст начала заболевания был 2,56±0,39 лет, умальчиковсреднийвозрастначалазаболеваниясоставил3,2±0,43лет.Достоверных различий в возрасте начала заболевания между мальчиками идевочками обнаружено не было (р (критерий Манна - Уитни) = 0,364).При оценке возраста начала заболевания (рисунок 3.4) нами было выявлено,что на 1- году жизни манифестация заболевания отмечена у 24 пациентов (36%),на 2-м году – у 13 пациентов (20%), на 3-м году – у 12 пациентов (18%), на 4-мгоду – у 3 больных (4%), в 5-6 лет манифестация заболевания отмечалась у 7больных (11%), в 7-8-летнем возрасте – у 5 больных (8%), у детей старше 10 летзаболевания манифестировало только у 2-х больных (3%).Возраст начала заболевания8%3%Начало на 1- году11%36%2 года3г4%4г5-6лет18%20%7-8 лет10-12 летРисунок 3.4 – Распределение больных по возрасту начала заболевания55Также была проанализирована связь возраста манифестации заболевания ивыявленной мутации (рисунок 3.5).30Распределение больных в зависимости от вариантамутации и возраста начала заболевания2520151050Начало на 1году2 года3г4г5-6лет7-8 лет10-12 летV726A/V726AV726A/NR761H/R761HR761H/NM694V/M694VM694V/V726AM694V/R761HM694V/M680IM694V/E148QM694V/NM680I/M680IM680I/V726AM680I/R761HL695A/NF479L/E148QРисунок 3.5 – Распределение больных в зависимости от возраста началазаболевания и варианта мутацииВ результате было выявлено, что у детей на 1-м году заболеваниеманифестировало с мутациями в гене MEFV: M694V/M694V – у 8 детей,M694V/V726A – у 6 детей, M694V/N – у 2 детей, M694V/R761H – 2 детей, по 1ребенку имели мутации M680I/M680I, M680I/R761H, R761H/N и L695A/N.
На 2-мгоду заболевание проявлялось при наличии таких мутаций как: M694V/M694V – у4 детей, M694V/V726A – у 2 детей, V726A/N – у 2 детей, 5 детей имели мутацииV726A/V726A,M694V/R761H,M694V/N,M680I/V726AиF479L/E148Qсоответственно в каждом случае. На 3-м году манифестации заболеваниявстречались такие мутации у больных: M694V/V726A – у 3 пациентов, M694V/N56– у 3 пациентов, V726A/V726A – у 2 пациентов, M694V/M694V – у 2 пациентов,M694V/M680I – у 2 пациентов.При начале заболевания на 4-м году у больных определялись такие мутации:V726A/V726A – 1 больной, M694V/V726A - 1 больной,– 1 больной. Далее детибыли объедены в возрастные группы в связи с более редкими случаямиманифестации ПБ.
А именно, в 5-6-летнем возрасте начала болезни отмеченытакие мутации: M694V/M694V – у 2 больных, M694V/N – у 2 больных,M694V/V726A – у 1 больного, M694V/E148Q – 1 больной, M680I/V726A – 1больной. В 7-8-летнем возрасте заболевание дебютировало у больных смутациями: M694V/V726A – у 3 больных, M694V/M694V- больных. У 2-хмальчиков в возрасте 10 и 12 лет заболевание дебютировало при наличии мутацийM694V/N и V726A/N соответственно.Периодическаяболезньнаблюдаетсявосновномународовсредиземноморского бассейна, но в последние годы отмешается расширениегеографии распространения данного заболевания. Мы проанализировали частотуПБ у детей различных национальностей (рисунок 3.6).Частота ПБ при различных национальностях1,50%6,10%1,50%армяне12,10%дагестанцы4,50%чеченцы10,60%азербайджанцы63,60%русскиекабардинцыгрузиныРисунок 3.6 – Частота ПБ у детей различных национальностейНарисунке3.6видно,чтобольшинстводетейбылиармянскойнациональности (42 ребенка, 63,6%), 8 детей (12,1%) были азербайджанцами, 757детей (10,6%) – уроженцами Дагестана, 4 ребенка (6,1%) – русскими, 3 ребенка(4,5%) были чеченцами, 1 ребенок (1,5%) был кабардинцем, 1 ребенок (1,5%) былгрузинской национальности.При развитии приступов ПБ одним из проявлений заболевания являетсяразвитие асептического перитонита, по этой причине больные с ПБ частоподвергаются неоправданным хирургическим вмешательствам.
Из анамнезазаболевания детей ОГ нами было выявлено, что 13 пациентов (20%) имелиоперативные вмешательства на брюшной полости, из них 7 мальчиков и 6девочек. 2 мальчика были неоднократно оперированы по поводу кишечнойнепроходимости и инвагинации кишечника. Причины оперативных вмешательствотображены на рисунке 3.7.Виды оперативных вмешательств у больных с ПБ7,70%Парадуоденальнаягрыжа15,40%аппендицит23,10%кишечнаянепроходимость61,50%Инвагинации кишечникаРисунок 3.7 – Причины оперативных вмешательств у больных с ПБВышесказанноеподчеркиваетважностькакможноболеебыстройпостановки диагноза «Периодической болезни» и начала колхицинотерапии.Нами было проанализировано время от манифестации заболевания до постановкидиагноза и начала терапии.
Среднее время задержки в постановке диагнозасоставило 3,16±0,73 лет.Приводим клиническое наблюдение.58Пациент Ф.С. 7 лет, впервые госпитализирован в УДКБ с жалобами: наэпизоды болей в животе, в груди, в суставах, сопровождающиеся подъемомтемпературы до 38,5, рвоту, головную боль, снижение аппетита.Из анамнеза жизни известно, что мальчик от1-й беременности,своевременных родов. Вес при рождении 3250 гр., рост 52 см.
Раннее психомоторное развитие по возрасту. В новорожденном периоде - перинатальноепоражение ЦНС, синдром возбуждения. На 1-м году – двусторонний отит, редкиеОРИ. С 3,5 лет наблюдался ревматологом по поводу артропатии. В 5 лет –оперирован по поводу левосторонней паховомошоночной грыжи. В 6 лет –тонзиллэктомия. Детскими инфекциями не болел.
Привит по индивидуальномукалендарю,безреакций.ПоследняяреакцияМанту–отрицательная.Наследственность: отягощена по заболеваниям ЛОР-органов (у родителейхронический тонзиллит), заболеваниям суставов (у отца отмечались боли всуставах,купировалисьпослетонзиллэктомии),сахарномудиабету.Аллергоанамнез – не отягощен.Анамнез заболевания:В 1 год 1 месяц у мальчика впервые отмечалсяприступ острых болей в животе и лихорадки до 38,5ºС, был госпитализирован,поставлендиагнозтолсто-толстокишечнойнепроходимости,острогоаппендицита, в связи с чем ребенок был прооперирован. В 2 года былгоспитализирован с подозрением на инвагинацию кишечника.
Диагноз неподтвержден. В ОАК: лейкоциты –10,0 тысяч, СОЭ – 18 мм/ч. С 3 лет боли вживоте стали сопровождаться подъемом температуры до 39-40ºС, такжепоявились боли в грудной клетке. Неоднократно госпитализировался сподозрением на острый гастроэнтерит. Получал курсы антибактериальнойтерапии. С 4-летнего возраста стали беспокоить боли в коленных суставах. Припроведении УЗИ суставов – незначительный синовит правого коленного сустава,жидкость под правым ахилловым сухожилием. В ОАК: лейк 6,8 тысяч, СОЭ до 72мм/ч, СРБ ++. Поставлен диагноз: Инфекционно-аллергический артрит. Получал:макропен, зиртек, полиоксидоний.
Последние полгода приступы лихорадки,59болей в животе, болей в грудной клетке участились до 1 р/нед, в связи с чемребенок был госпитализирован в УДКБ.Состояние при поступлении: Состояние средней тяжести. Рост 123 см, вес 23кг. Кожные покровы смугловатые, чистые, явления хейлита, несколькопослеоперационных рубцов в области живота. Микрополиадения. Зев спокойный,миндалины удалены.
Язык обложен белым налетом. В лёгких везикулярноедыхание, хрипов нет. ЧСС 97 ударов в мининуту. Тоны сердца звучные,ритмичные, короткий систолический шум на верхушке и в 5 точке. Живот мягкий,пальпаторно болезненный в эпигастрии, точке желчного пузыря, зоне Шоффара,по ходу левых отделов толстого кишечника. Печень + 1,0-+1,5см из подреберья.Селезёнка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.При обследовании:В общем анализе крови: лейкоциты - 6,9- 13,1 тысяч, СОЭ 17-19 мм/ч. Белковыефракции: повышение α2 –фракции до 13,5%. Иммунологический анализ крови:СРБ, РФ –отрицательные.Молекулярно-генетическоеобследование:выявленамутацияМ694Vвгетерозиготном состоянии.Наоснованииданныханамнеза,клиническогоилабораторногообследования, данных генетического обследования был поставлен диагноз:Периодическая болезнь (генетически подтвержденная), смешанная форма, среднетяжелое течение.
Начата терапия препаратом Колхикум-дисперт в дозе 0,25мг/сут.Таким образом, данное наблюдение демонстрирует трудности диагностикипериодической болезни у детей, что привело к ненужным хирургическимвмешательствам. Ребенок начал получать лечение колхицином лишь через 6 летпосле первых клинических проявлений заболевания. До постановки диагнозанеоднократно госпитализировался с картиной «острого живота», был оперированпо поводу кишечной непроходимости и паховой грыжи.39 детей находились в приступном периоде, 27 детей – вне приступа.
У 37детей (56,0%) отмечались частые приступы (более 2 приступов в месяц), у 2360детей (34,8%) была выявлена средняя частота приступов (один приступ в месяц),у 5 детей (7,6%) отмечены редкие приступы (1 раз в несколько месяцев и реже).В зависимости от частоты приступов и варианта обнаруженной мутациибыли обнаруженные следующие результаты (рисунок 3.8).Распределение больных в зависимости от частотыприступов и мутаций20181614121086420редкие приступысредней частотычастые приступыРисунок 3.8 – Распределение больных в зависимости от частотыприступов и варианта мутацийУ больных с частыми приступами выявлялись мутации в порядкеуменьшения частоты: M694V/M694V – 17 детей, M694V/V726A- 7 детей,M694V/N- 3 детей, V726A/V726A- 2 детей, M694V/R761H – 2 детей,M694V/M680I – 2 детей, M680I/V726A- 2 детей, M680I/M680I – 1 ребенок,M694V/E148Q – 1 ребенок.При средней частоте приступов обнаруживались мутации: M694V/V726A –7 детей, M694V/N- 6 детей, V726A/N- 3 детей, V726A/V726A, M694V/M694V,M694V/R761H,M694V/M680I,R761H/N,M680I/V726A,F479L/E148Q – по 1 ребенку для каждого варианта мутации.M680I/R761H,61Редкие приступы встречались только в случае обнаружения мутаций:M694V/N – 2 детей, V726A/V726A – 1 ребенок, R761H/ R761H – 1 ребенок,L695A/N – 1 ребенок.Из приведенной диаграммы видно, что тяжесть и частоту приступовобуславливают мутации M694V, V726A и M680I.
МутацииR761H, E148Q,F479L, L695A встречались у больных с более редкими и менее тяжелымиприступами.3.2 Особенности клинической картины при различных мутациях генаMEFV у детей различных национальностейПо данным литературы около 55% детей имеют смешанную форму ПБ[7,13]. Мы проанализировали частоту различных симптомов у детей с ПБ.По нашим данным лишь 13 детей (19,7%) имели абдоминальную форму ПБ(приступы лихорадки и абдоминальный болевой синдром), у 53 больных (80,3%),кроме лихорадки и абдоминального болевого синдрома, отмечались другиесимптомы, характерные для ПБ. Частота выявленных симптомов представлена нарисунке 3.9.Частота симптомов ПБ4,50%25,80%7,60%48,50%торакалгииартралгии/артритымиалгии66,70%головные болиизменения на кожеРисунок 3.9 – Частота различных симптомов ПБ62Как видно на рисунке 3.9 в 66,7% случаев (44 детей) отмечался суставнойсиндром, в 48,5% случаев (32 детей) отмечались жалобы на боли в груднойклетке, также довольно частой жалобой (в 25,8% случаев, 17 больных) былижалобы на головные боли.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
