Диссертация (1141037), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Поэтому еёконцентрация в каловых массах достоверно отражает состояние экзокриннойфункции поджелудочной железы. Результаты определения панкреатическойэластазы-1 в кале очень точно коррелируют с результатами инвазивных тестов(секретин-панреозиминовый и секретин-церулиновый тесты) [44]. Определениепанкреатической эластазы- 1 имеет следующие преимущества: позволяетколичественноизмеритьстепеньнарушенияэкзокриннойфункцииподжелудочной железы; процедура теста позволяет не отменять ферментативнуютерапию, одного образца кала достаточно для постановки диагноза (нетнеобходимости собирать суточный кал); высокая стабильность позволяет неограничивать время хранения образцов.Методика определения панкреатической эластазы-1.
На дно пластиковогопланшета для иммуноферментного анализа наносят слой моноклональныхантител, которые распознают исключительно человеческую панкреатическуюэластазу-1. Эластаза-1 из исследуемых образцов присоединяется к антителам иоказывается иммобилизованной на планшете. Вторые, биотинилированныемоноклональные антитела, присоединяются к другому участку молекулыэластазы-1 во время следующей инкубации. К биотиновому участку, в свою46очередь, присоединяется метка с красителем.
Степень интенсивности окраски,которую определяют спектрофотометрически, указывает на количество эластазы1 в образцах. Материалом исследования является кал пациента, который можетхраниться в пределах 3-х дней при температуре от 4 до 8 Сº или в пределах догода при -20 Сº. Полученные результаты оценивались по нормативам: нормаболее 200 мкг/г каловых масс; 100-200 мкг/г кала – умеренно-лёгкая степеньэкзокринной недостаточности поджелудочной железы; менее 100 мкг/г кала –тяжёлая степень экзокринной недостаточности поджелудочной железы.Эхографическое исследование органов брюшной полости, ультразвуковоеисследование поджелудочной железы с прандиальной нагрузкой и исследованиефункции желчного пузыря с желчегонным завтраком (хофитол) проводилисотрудники кабинета ультразвуковой диагностики (зав.
отд. – к.м.н. О.Г.Ширинская) УДКБ ФГАОУ ПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Росздрава(Сеченовский Университет).С целью изучения функционального состояния поджелудочной железы(ПЖ) у всех детей проводилось ультразвуковое исследование поджелудонойжелезы с прандиальной нагрузкой. Метод разработан Г.В. Римарчук и С.И.Поляковой для определения реакции ПЖ на прием пищи (патент РФ №2163464 от27.02.2001 г.) [63].
Как известно, «рабочая гиперемия» возникает после еды,характеризуетсяувеличениемразмеровПЖвследствиеувеличениякровенаполнения под действием гастроинтестинальных гормонов. Установлено,что прирост размеров ПЖ в постпрандиальный период у здоровых детейсоставляет 20–36% [54]. Метод заключается в том, что ультразвуковоеисследование с измерением поперечных размеров головки, тела и хвоста ПЖпроводят дважды - натощак и через 1,5-3 часа после приема пробного завтрака.По приросту суммы этих размеров после физиологического завтрака кпервоначальным диагностируют хронический панкреатит, если размеры железыуменьшились или увеличились не более чем на 5%, реактивный панкреатит - еслиувеличение размеров железы находится в пределах 6-15%, а при увеличении47размеров поджелудочной железы более чем на 16% реакцию расценивают каксоответствующую норме.Функциональные нарушения желчного пузыря и желчевыводящих путейвключают симптомокомплекс, который развивается в результате мотонотонической дисфункции ЖП, желчных протоков и сфинктеров без выявлениякакой-либо органической патологии.
Симптомы могут включать эпизодыабдоминальных болей с преимущественной локализацией в правом верхнемквадранте, продолжительностью более 30 мин и частыми рецидивами. В РимскихкритерияхIVпересмотравыделяетсягиперкинетическаяформасколикообразными болями в правом подреберье с различной иррадиацией, послепогрешностей в диете, стрессов. Гипокинетическая форма характеризуетсятупыми болями в правом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, вздутиемживота и запорами, при пальпации часто обнаруживается болезненность в точкежелчного пузыря [18].С целью изучения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря всемдетям проводилось УЗИ желчного пузыря с желчегонным завтраком, вкачестве которого использовался препарат «Хофитол» (сухой водный экстрактсвежих листьев артишока полевого) в дозе 3 мл или 5 мл в зависимости отвозраста обследуемого (Пыков М. И., Иззатдуст Ф.
Н. Патент РФ № 2293521 от2007г.). Суть исследования состоит в том, что сначала проводят ультразвуковоеисследование желчного пузыря, при отсутствии фиксированных изгибов идеформаций желчного пузыряпациент принимает желчегонный завтрак(Хофитол) и УЗ исследование проводят в постоянном режиме вплоть до началасокращения. При этом через каждую минуту проводят измерения органа,вычисляют объем, фиксируют максимальный объем и момент его максимальногоувеличения. С момента начала сокращения желчного пузыря измерения проводятчерез каждые 8-10 минут, фиксируют его минимальный объем и моментмаксимального сокращения. Далее определяют объем выделенной желчи отмомента максимального увеличения до момента максимального сокращения48желчного пузыря по разнице между его максимальным и минимальнымобъемами, затем определяют объемный расход выделенной желчи.Минутный объемный расход желчи рассчитывается по формуле:Q= V/t : αгде Q - объемный расход в см3 /мин; V - объем выделенной желчи в см3;t - время выделения желчи от момента максимального увеличения до моментамаксимального сокращения желчного пузыря в минуту;α - поправочный коэффициент в единицах измерения принятого желчегонногозавтрака;Объем желчного пузыря вычисляется по формуле:V= 0,523хLхd²где L - длина желчного пузыря; d – ширина желчного пузыря.Оценка результатов сокращения желчного пузыря при использованиихофитола в качестве желчегонного завтрака проводиться по значениям объемногорасхода выделенной желчи и времени выделения желчи.
Нормальную функциюжелчного пузыря диагностируют при значениях объемного расхода желчи от 0,13до 0,24 мл/мин; при значениях объемного расхода выделенной желчи менее 0,13мл/мин диагностируют гипомотрную дискинезию желчного пузыря; при значенииобъемного расхода выделенной желчи более 0,24 мл/мин гипермоторнуюдискинезию желчного пузыря [55].Ректороманоскопия или колоноскопия с забором биопсийного материала изпрямой кишки (для определения амилоида) проведена всем пациентам основнойгруппы.
Детям из группы сравнения ректороманоскопию или колоноскопиюпроводили с забором биопсийного материала по показаниям,определениеамилоидапроводиласьвСОпрямойкишкинепроводили.Такжеэзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с забором биопсийного материала изантрального отдела желудка для определения наличия НР-инфекции. Всеэндоскопические исследования проводили сотрудники отделения эндоскопии и49анестезиологии УДКБ ФГАОУ ПО Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова Росздрава(зав. отд. А.А. Шавров).Объем проведенных исследований в основной группе и группе сравненияотображен в таблице 2.5.Таблица 2.5.Объем проведенных исследованийИсследованияФизикальное обследование, сбор анамнезаКлинический анализ кровиБиохимический анализ кровиОпределение амилазы мочиГенетическое исследование экзона 2,5,10Определение панкреатической эластазы-1 в калеКопрологическое исследованиеЭзофагогастродуоденоскопия+ «Хелпил-тест»Ректороманоскопия или колоноскопия с биопсией СО наамилоид (для больных основной группы)Морфологическое исследование биоптатов прямой кишки сокраской Конго краснымУльтразвуковое исследование брюшной полостиПострапрандиальная сонография поджелудочной железыУльтразвуковое исследование желчного пузыря сжелчегонным завтракомРектороманоскопия или колоноскопия (группа сравнения)Количество1271271271276612712712766661271278032После проведения комплексного обследования ЖКТ в зависимости отполученных результатов, полученных при проведении УЗИ ПЖ с прандиальнойнагрузкой и УЗИ моторной функции желчного пузыря с Хофитолом, больныебыли распределены в подгруппы для оценки эффективности заместительнойферментной терапии и спазмолитической терапии.
Заместительную ферментнуютерапию препаратом панкреатина (Креон 10000ЕД) получили 43 ребенка (29детей с периодической болезнью и 14 детей из ГС). В течение 1 месяца терапиюпрепаратом панкреатина получали 7 детей, 2-недельный курс терапии получили36 детей. Эффективность терапии мы оценивали в конце госпитализации по такимпоказателям как: уменьшение или исчезновение болевого абдоминального50синдрома, наличие или отсутствие изменений в копрограмме, контрольное УЗИдля оценки размеров поджелудочной железы.Терапию селективными спазмолитиками препаратом гиосцина бутибромида(Бускопан 10мг) в таблетированной форме в течение 2 недель получил 91 больнойстарше 6-летнего возраста (49 детей с ПБ и 42 ребенка из ГС). В зависимости отвыявленных моторных нарушений больные были распределены в следующиеподгруппы: больные с гипомоторными нарушениями желчевыводящих путей (33ребенка), больные с гипермоторными нарушениями (24 ребенка), больные сфиксированнымиперегибамижелчногопузыря(34ребенка).Оценкуэффективности терапии мы проводили по уменьшению абдоминального болевогосиндрома, уменьшению болезненности в точке желчного пузыря, по снижениюцифр общего билирубина и щелочной фосфатазы.Статистическая обработка данных.Статистический анализ результатов, полученных в ходе исследования,производили с использованием пакета прикладных программ MS Excel 2007«Пакет анализа» MS Excel (2007) и STATISTICA 13.0.
Производили анализсоответствия вида распределения признака закону нормального распределения спомощьюкритерияW(Шапиро-Уилка).Еслипеременнаяпризнаваласьнормально распределенной, такие количественные и порядковые показателипредставлялись как среднее значениестандартное отклонение (M±m). Прираспределении переменной, отличном от нормального, данные представлялись ввиде: медиана (нижний квартиль; верхний квартиль). Качественные показателипредставлялись в виде абсолютного числа наблюдений и доли (в процентах) отобщего числа больных по выборке в целом или в соответствующей группе.Сравнениедвухнезависимыхгрупппроводилиспомощьюнепараметрического U-критерия Манна-Уитни, двух зависимых групп (значенияпоказателей до и после лечения) с помощью теста Мак Немара.
Для анализакачественных данных использовали непараметрический критерий χ-квадрат,точный критерий Фишера.51Для оценки степени взаимосвязи признаков вычисляли коэффициентранговой корреляции Спирмена, при этом сила корреляции оценивалась взависимости от значения коэффициента r:0,25< r <0,75 – умеренная корреляция, rr0,25 – слабая корреляция,0,75 – сильная корреляция.Отличие групп признаков признавалось статистически значимым при уровнезначимости p<0,05.52ГЛАВА 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1 Результаты генетического исследования больных и оценка тяжеститечения периодической болезниВсем больным детям основной группы было проведено генетическоеобследование для определения мутации гена MEFV. На основании клиническойкартины и выявленных мутаций гена MEFV 66 детей с ПБ были включены в нашеисследование.В результате анализа гена MEFV нами были выявлены 15 различныхвариантов мутаций гена MEFV (рисунок 3.1 и рисунок 3.2).Распределение больных по типу мутантных аллелей36,70%39,40%24,20%компаунд-гетерозиготыгетерозиготыгомозиготыРисунок 3.1 – Распределение больных с ПБ по типу мутантных аллелей24 ребенка (36,7%) имели гомозиготные мутации: M694V – 18 детей, из них9 - мальчики, 9 - девочки. Мутации V726A наблюдалась у 3 мальчиков и 1девочки, M680I - у одной девочки, R761H- у одного мальчика.У 26 детей (39,4%) обнаружены компаунд-гетерозиготные мутации генаMEFV: M694V/V726A –у 16 детей, из них 12 - мальчики, 4 - девочки;M694V/R761H- у 3 девочек, M694V/M680I –у 2 мальчиков; M680I/V726A –у 153девочки и 1 мальчика; F479L/E148Q – у 1 девочки; M694V/E148Q – у 1 мальчика;M680I/R761H – у 1 мальчика.Распредение больных с учетом варианта мутации ипола20151050мальчикидевочкиРисунок 3.2 – Распределение больных с ПБ с учетом пола и вариантамутацииУ 16 детей (24,2%) обнаружены гетерозиготные мутации гена MEFV: у 11детей – M694V, из них 5 - девочки, 6-мальчики; у 3 мальчиков обнаруженамутация V726A, у 1 мальчика – L695A, у 1 мальчика – R761H.У 19 детей (28,8%) имелись семейные случаи ПБ в близком родстве (убратьев и сестер), из них 10 были девочками (52,6%) и 9 - мальчиками (47,4%).Спект обнаруженных мутаций гена MEFV представлен на рисунке 3.3.Выявленные мутации у детей с семейнымислучаями ПБ5,30% 5,30%M694V/M694V36,80%15,80%M694V/NM694V/R761H10,50%M694V/V726A26,30%V726A/V726AF479L/E148QРисунок 3.3 – Выявленные мутации у детей с семейными случаями ПБ54У 7 детей (36,8%) встречалась мутация M694V/M694V, у 5 детей (26,3%)выявлена мутация M694V/N, у 3 детей (15,8%) – мутация M694V/V726A, у 2детей (10,5%) – M694V/R761H, у 1 ребенка (5,3%) была мутация V726A/V726A, иеще у 1 ребенка обнаружена редкая мутация F479L/E148Q.У всех детей основной группы оценены возраст манифестации заболеванияи частота приступов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
