Диссертация (1141037), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Кроме того, колхицин менее эффективен при38артрите или миалгиях и облегчение этих симптомов может потребоватьдополнительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов(НПВП) и глюкокортикостероидов.При лечении колхицин-ассоциированнойдиареи может использоваться лоперамид [146].Такимобразом,данныелитературысвидетельствуютотом,чтопериодической болезни, как у взрослых, так и у детей, посвящено достаточноечисло публикаций, но вопросы состояния желудочно-кишечного тракта у детей досих пор изучены фрагметарно.
Данные, полученные у взрослых пациентов с ПБ,свидетельствует о том, что ПБ в достаточной степени влияет на состояние ЖКТ,также свое влияние на ЖКТ оказывает и терапия колхицином. Оперативныевмешательста на брюшной полости, которым часто подвергаются больные с ПБдо постановки диагноза, лишь усугубляют течение болевого абдоминальногосиндрома даже в отсутствии приступов ПБ. В связи с этим, цельюнашегоисследования было изучение состояния органов пищеварения у детей с ПБ, как вприступный, так и во внеприступный периоды, разработка новых алгоритмовтерапии болевого абдоминального синдрома.39ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫНастоящая работа выполнялась в течение 2008-2017 гг.
на кафедре детскихболезней ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России(заведующая кафедрой - проф. Н.А. Геппе).Дети находились на лечении в гастроэнтерологическом отделении (зав.отделениемк.м.н.М.А.Ратникова,с2011г–к.м.н.Е.В.Борисова)Университетской Детской Клинической Больницы ФГБОУ ВО Первый МГМУим. И.М. Сеченова Минздрава России (директор - проф. Н.А. Геппе).2.1 Материал исследованияПод нашим наблюдением находилось 127 пациентов: 79 мальчиков (62%) и48 девочек (38%) в возрасте от 4 до 18 лет, больных ПБ и с функциональной иорганической патологией ЖКТ.Критерии включения в исследование.
В исследование были включены дети ввозрасте от 4 до 18 лет с абдоминальной или смешанной формой периодическойболезни различной степени тяжести в приступный или внеприступный периоды.Группу сравнения составили больные с функциональной и органическойпатологиейжелудочно-кишечноготракта:хроническимигастритами,ассоциированными с НР-инфекцией и без НР-инфекции, эзофагитами, рефлюксэзофагитами, дуоденитами, хроническими колитами различной локализации,функциональныминарушениямижелчевыводящихпутей,реактивнымиизменениями поджелудочной железы.В исследование не включались дети с генетически неподтвержденной ПБ, сорганической патологией ЖКТ (с эрозивными и язвенными дефектами СОпищевода, желудка и 12-пестной кишки, язвенным колитом, болезнью Крона,заболеваниями печени, острым и хроническим панкреатитом).40Обследованные дети составили 2 клинические группы.
66 детей сгенетически подтвержденной ПБ составили основную группу. В группу сравнениявключены 61 ребенок с эзофагитом, рефлюкс-эзофагитом, хроническим гастритомв сочетании с НР-инфекцией или без нее, хроническим дуоденитом, хроническимколитом, функциональными нарушениями желчевыводящих путей, реактивнымиизменениями поджелудочной железы.Клинические особенности состояния ЖКТ у детей с ПБ (дети основнойгруппы) исследовали в сравнении с особенностями течения органической ифункциональной патологии ЖКТ (дети группы сравнения).
Диагноз, форма,течение и период заболевания (приступный и внеприступный) устанавливались наосновании характерных жалоб, данных анамнеза и физикального, лабораторного,генетического,ультразвукогового,эндоскопическогоиморфологическогоисследования (окраска на амилоид).Согласно классификации, предложенной Ереванским государственныммедицинским университетом, по основным клиническим проявлениям выделяютследующие варианты периодической болезни [3]: абдоминальный, торакальный,суставной, лихорадочный, смешанный.В наше исследование были включены дети с ПБ, имеющие абдоминальный,либо смешанный вариант течения заболевания (абдоминальный + другиеварианты).Степень тяжести течения ПБ оценивалась по системе критериев Tel-Hashomer(таблица 2.1) [126].Умеренная степень тяжести диагностируется при сумме баллов от 2 до 5,среднетяжелая – при сумме баллов от 6 до 10, тяжелая степень – при сумме балловболее 10.При оценке степени тяжести ПБ у обследованных нами детей отмечено, что у21 ребенка (31,8%) отмечалась умеренная степень тяжести ПБ, у 41 ребенка(62,1%) наблюдалось средне-тяжелое течение болезни, 4 ребенка (6,1%) были стяжелым течением болезни.41Таблица 2.1Критерии степени тяжести ПБ (по системе Tel-Hashomer)Критерии степени тяжести ПБВозраст манифестации болезни: < 5 лет5-10 лет>10 летЧастота приступов (в месяц): >2 приступов/мес1-2 приступа/мес<1 приступа/месДоза колхицина:Без эффекта2 мг/сут1,5 мг/сут1 мг/сутАртриты:ЗатяжныеОстрыеРожеподобная эритема (если есть)АА-амилоидоз (если есть)Баллы32132143213223Таблица 2.2Распределение обследованных детей по полу и возрастуВозрастные группы1-я возрастная группа(4-6 лет)2-я возрастная группа(7-11 лет)3-я возрастная группа(12-18 лет)ВсегоИтогоОсновная группа (ОГ)мальчики девочки77Группа сравнения (ГС)мальчики девочки9213121612207148406626396122Среди обследованных 66 детей с ПБ (основная группа) в возрасте от 4 до 18лет, было 40 (61%) мальчиков и 26 (39%) девочек.
Распределение детей повозрастным группам было следующее: 4-6 лет – 14 больных (21,2%), 7-11 лет – 25(37,9%) больных, 12-18 лет – 27 (40,9%) больных (таблица 2.2). Средний возрастбольных составил 10,2±1,0 лет. Средний возраст манифестации болезни был2,9±0,6 лет. Диагноз «Периодической болезни» детям устанавливался в возрасте6,04±0,8 лет.42Группу сравнения составил 61 ребенок, сопоставимый по полу и возрасту сосновой группой, из которых 39 пациентов были мальчики (63,9%), 22 – девочки(36,1%). Средний возраст больных составил 10,4±1,2 лет. Дети группы сравнениянаблюдались в гастроэнтерологическом отделении УДКБ с диагнозами: рефлюксэзофагит, эзофагит, хронический гастрит, в ассоциации с НР и без, хроническийдуоденит, хронический колит, функциональными нарушениями желчевыводящихпутей, реактивными изменениями поджелудочной железы.Дети основной группы были разделены на подгруппы в зависимости от видавыявленныхмутаций(гомозиготы,компаунд-гетерозиготы,гетерозиготы)(таблица 2.3).Таблица 2.3Распределение детей основной группы по подгруппам в зависимости отвыявленных мутаций с учетом пола и возрастаПодгруппы4-6 летДевочкиМальчики7-11 летДевочкиМальчики12-18 летДевочкиМальчикиИтогоГомозиготыКомпаундгетерозиготыГетерозиготы323015535525311824 (11 девочек +13 мальчиков)1226 (9 девочек + 17мальчиков)216 (4 девочки + 12мальчиков)Основываясь на данных таблицы 2.3 видно, что наиболее часто встречалиськомпаунд-гетерозиготы – 26 больных (39,3%).
Практически равной оказалась иподгруппа с гомозиготными вариантами мутаций – 24 ребенка (36,7%). Самоймалочисленной подгруппой была подгруппа с гетерозиготными мутациями – 16больных (24,2%). При этом распределение по полу в подгруппе гомозигот былопрактически равным: 56,5% - мальчики и 43,5% девочки. В остальных же43подгруппах отмечается явное превалирование больных ПБ мужского пола: вподгруппе компаунд-гетерозигот 65,4% составили мальчики, 34,6% девочки.
Вподгруппе гетерозигот 70,5% - мальчики и 29,4% девочки.2.2 Методы исследованияДля изучения состояния ЖКТ в нашем исследовании применялисьследующие методы:1. Клинико-анамнестический и семейный анализ.2. Молекулярно-генетический анализ мутаций гена MEFV.3. Общий и биохимический анализ крови (включая уровни АСТ, АЛТ, ЩФ,уровни общего билирубина, амилазы).4. Определение амилазы мочи.5. Копрологическое исследование.6. Определение панкреатической эластазы -1 в кале.7.
Эндоскопическиеметоды(эзофагогастродуоденоскопия,ректороманоскопия, колоноскопия).8. Уреазный экспресс-тест «Хелпил-тест» для определения наличия Н.рylori.9. Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки ЖКТ наамилоид (для больных с ПБ); морфологическое исследование биоптатовслизистой оболочки ЖКТ (для всех больных).10.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы с прандиальнойнагрузкой.11. Ультразвуковоеисследованиежелчногопузырясжелчегоннымзавтраком (хофитол).Клинико-анамнестический анализ проводили у всех детей, страдающихПБ. Детально оценивали анамнез жизни и заболевания, наследственный анамнезс акцентом на наличие близкородственных браков, национальности, наличие всемье патологии ЖКТ.На основе молекулярно-генетического анализа мутаций гена MEFVподтверждался диагноз ПБ. Скрининг мутаций гена MEFV включает методы44ПЦР-амплификации, молекулярной гибридизации и детекции мутаций методамигель-электрофореза. Данный анализ проводился на базе «Медико-генетическогонаучного центра» г. Москвы.Общий анализ крови и копрологическое исследование проводились набазе педиатрической клинико-диагностической лаборатории,биохимическийанализ крови и определение амилазы мочи проводились в межклиническойлаборатории(зав.отд.- Г.В. Тугаринова) ФГБОУ ПО Первого МГМУ им.И.М.Сеченова Росздрава (Сеченовский Университет).ДляанализапереваривающейфункцииЖКТнамипроводилоськопрологическое исследование с проведением макро- и микроскопическойоценки непереваренных пищевых субстратов.
Оценку результатов и определениекопрологических синдромов осуществляли в соответствии с рекомендациямиПлетнева Н.Г. [53] и Денисова М.Ю. [24] (таблица 2.4).Таблица 2.4Копрологические синдромы и симптомы в детском возрасте (по М.Ю.Денисову)КопрологическийсиндромГастритическийПанкреатическийЭнтеральныйИлеоцекальныйКолидистальныйЛабораторные показатели в копрограммеНеизмененные мышечные волокна, соединительнаяткань,внутриклеточныйкрахмал,перевариемаяклетчаткаНейтральный жир, неизмененные мышечные волокна,внитри- и внеклеточный крахмал, перевариемаяклетчатка, йодофильная флораИзмененные мышечные волокна, мыла, внеклеточныйкрахмалПеревариемая клетчатка, внутри- и внеклеточныйкрахмал, йодофильная флораВнутриклеточный крахмал, перевариемая клетчатка,слизь, лейкоцитыМы допускали, что при нормальных значениях копрограммы должныотсутствовать или обнаруживаться в минимальных количествах (1+) мышечныеволокна, крахмал, продукты расщепления жиров, перевариемая клетчатка,45йодофильная флора, возможно присутствие лейкоцитов 1-2 в поле зрения.Обнаружение перечисленных субстратов в больших количествах расценивалосьнами как отклонение от нормы или копрологические синдромы.Для диагностики функциональных нарушений (ФН) ЖКТ в нашемисследовании использовали клинико-анамнестические критерии (метеоризм,абдоминальная боль или дискомфорт, диарея, утомляемость, слабость, потерявеса и прочее).
Функциональные нарушения ЖКТ диагностировали согласнообщепризнанным Римским критериям IV пересмотра, Рим 2016 [18].Определениепанкреатическойэластазы-1вкалеспомощьюиммуноферментного анализа (ScheBo Biotech) проводилось в лаборатории«Литех». Выбор данного фермента обусловлен тем, что пакреатическая эластаза1 благодаря своей высокой биологической стабильности, не изменяет своейструктуры при пассаже через желудочно-кишечный тракт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
