Диссертация (1141031), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Вработе Вишневского А.А. также имеются данные о более выраженныхклинических проявлениях остеомиелита [5].В рамках нашего исследования был проведен количественный анализпоказателей крови. В 27 (58,7%) наблюдениях у пациентов с туберкулезом ив 45 (63,4%) с остеомиелитом позвоночника отмечалось повышениелимфоцитов по сравнению с нормой. Повышение уровня лейкоцитов ванализе крови было выявлено у 5 (10,9%) больных с туберкулезом и у 14(19,7%) с остеомиелитом позвоночника.
Лейкоцитоз был выявлен внебольшомколичественаблюдений,ностоитотметить,чтоприостеомиелите он был выражен несколько в большей степени. Тромбоцитозотмечался в 19 (41,3%) случаях туберкулезного спондилита и в 15 (21,1%)случаях остеомиелита. Характерным признаком в обеих группах былоснижение содержания эритроцитов, гемоглобина. Анемия была выявлена у25 (54,3%) больных с туберкулезом и у 34 (47,9%) с остеомиелитом.Содержание эозинофилов в среднем в обеих группах было в пределахнормы. Данные об отсутствии отклонений от нормы в анализах крови вбольшинстве наблюдений согласуются с мнением других исследователей,согласно которому при туберкулезном поражении позвоночника общийанализ крови может быть не изменен.
Так по данным Гусевой В.Н. и др.(2006) лейкоцитоз выявляется у 18% пациентов, лейкопения – у 15%,139лимфоцитоз – у 25%, лимфопения – у 7%. В работе Gouliouris,T. et al. 2010отмечено, что отсутствие лейкоцитоза характерно для пациентов старше 60лет.В нашей работе нейтрофилез был в 7 (15,2%) наблюдениях притуберкулезе позвоночника и в 3 на(4,2%) блюдениях при гематогенномостеомиелите, что не совпадает с результатами других авторов, которыеприводят данные, что нейрофильная реакция больше характерна дляостеомиелита, чем для туберкулезного воспаления [7, 94]. Известно, чтонейтрофилы – это основные клетки, которые принимают участие наначальныхэтапахликвидациилюбоговоспалительногопроцесса.Возможно, результаты, полученные в нашем исследовании, связаны с тем,что ранее пациенты с гематогенным остеомиелитом получали антибиотикипо поводу воспалительных заболеваний и полостных операций.
Больные стуберкулезом позвоночника до поступления в стационар в большинствеслучаев принимали противотуберкулезную химиотерапию.При статистическом анализе в двух группах больных статистическидостоверно значимо (p<0,02) отличались значения тромбоцитов.
По другимпоказателям крови не было отмечено достоверных различий. Такимобразом, результаты общего анализа крови следует учитывать приобследованиипациентовстуберкулезнымилигематогеннымостеомиелитом. Не во всех случаях имеются изменения анализа крови отнормы. Показатели общего анализа крови зависят от выраженностивоспалительного процесса, а не от этиологии спондилита. Не во всехслучаях имеются изменения анализа крови от нормы. Но при наличииотклоненияданныхпоказателейможносудитьобактивноституберкулезного процесса в позвоночнике.
Таким образом, результатыобщего анализа крови следует учитывать при обследовании пациентов стуберкулезным или гематогенным остеомиелитом.С целью уточнения лучевых семиотических признаков туберкулезногопораженияпозвоночникабылиизученырезультатыобследования140пациентов с туберкулезным спондилитом, полученные при стандартнойрентгенографии позвоночника в двух проекциях (46 пациентов из 46),многосрезовой линейной рентгеновской томографии (26 пациентов из 46),компьютерной томографии (30 пациентов из 46) и ультразвуковомисследовании (15 пациентов из 46).Напервоначальномрентгенографияэтапепозвоночникабольнымвдвухпроводилосьпроекциях,стандартнаякоторуюпринеобходимости дополняли компьютерной томографией.
В связи с тем, чтобольшинство пациентов поступало в УКБ Фтизиопульмонологии более чемчерез 6 месяцев после появления первых клинических проявлений, надооперационномэтапевыполнялосьдополнительноеобследование(томосинтез, УЗИ или КТ).При оценке рентгенологических методов обследования (стандартнаярентгенография, томосинтез и КТ), нами было выделено три типадеструкции тел позвонков: 1) субхондральная (плоскостная литическаядеструкция, которая чаще затрагивает две смежные замыкательныепластины); 2) очаговая (участки литической деструкции в телах позвонковокруглой или овальной формы); 3) смешанная (сочетание первых двухвидов литической деструкции).Классификация типов деструкции в нашем исследовании несколькоотличается от ранее опубликованной Г.
М. Митусовой (2002). Авторприводит данные об очаговой, тотальной и контактный (по типу кариеса)деструкции тел позвонков при туберкулезном спондилите. При очаговомпоражении автор описывает один или несколько округлых участковразрушения костных балок с четкими склерозированными контурами иплотными секвестрами внутри очага. Зона склероза вокруг очага можетварьировать от узкого ободка до уплотнения всего остатка тела позвонка.При тотальной деструкции тело позвонка разрушено в значительнойстепениипредставленоввидебольшогоколичествахаотично141расположенных плотных костных фрагментов, часть которых можетмигрировать в просвет позвоночного канала и прилежащие мягкие ткани.Замыкательные пластины позвонков при деструкции по типу кариеса«изъедены» без образования секвестров [29].Мы применяем термин «субхондральный тип деструкции» вместо«контактный», поскольку туберкулез позвоночника может поражать одинпозвонок, без перехода на смежную замыкательную пластину ниже иливышележащих позвонков.
Данный тип разрушения позвонков можнорассматривать как синоним эпифизарной деструкции, которую описываютТруфанов Г.Е. и соавт. (2011) [54].Такжемыпосчиталинецелесообразнымвыделятьтотальнуюдеструкцию в отдельный вариант в связи с тем, что компрессия телпозвонков может развиться при любом типе деструкции и отражаетагрессивность туберкулезного процесса и его длительность. Нередко кразвитию тотальной (более 2/3 высоты позвонка) деструкции приводиттравма у пациентов с туберкулезом позвоночника на фоне уже измененныхтел позвонков.С помощью рентгеновского метода нами было выявлено поражение103 позвонков у 46 больных.
Характерный признак туберкулезногоспондилита 91,3%вовлечение в патологический процесс два контактныхпозвонка и межпозвонковый диск между ними, что совпадает с даннымидругих исследователей [94]. Так же как и при стандартной рентгенографиинаиболее типичным признаком туберкулезного спондилита на КТ являлосьпоражение тел двух смежных позвонков. Хотелось бы отметить, что присравнении стандартной рентгенографии позвоночника и КТ в трех случаяхимелось расхождение в количестве пораженных сегментов.
Реже былаотмечена многоуровневая локализация, с поражением от трех до пятипозвонков (15,2%). Деструкция нескольких сегментов в позвонках, какправило, возникала в грудном отделе позвоночника в средних и нижних142сегментах. Возможность вовлечения в туберкулезный процесс двух и болеепозвонков обусловлено гематогенным и подсвязочным распространениеммикобактерий туберкулеза [108].При стандартной рентгенографии специфическое гранулематозноевоспаление возникало в 100% случаев в телах позвонков или реже (4,8%) ввиде сочетания деструкции в телах, дуг и/или поперечных, остистыхотростков.Полученныерезультатысогласуютсясданнымирядаисследований, при которых туберкулезный процесс распространяется надуги или отростки позвонков редко (2-10%) [63, 123]. В двух случаях нарентгенограммах не было диагностировано вовлечение в процесс заднихотделов позвоночника, что было выявлено при компьютерной томографии.Применение компьютерной томографии значительно улучшает диагностикутуберкулезногоспондилита,позволяявыявитьиоценитьглубинудеструкции в "сложных" для рентгенологического исследования областяхв телах, дужках и поперечных отростках [138].Наиболее часто при туберкулезе была выявлена смешанная деструкциятел позвонков (51,4%).
Субхондральный и очаговый варианты деструкциивстречались реже (30,5% и 18,1% соответственно). Нами не было отмеченодостоверных различий в выявлении формы деструкции при стандартнойрентгенографии, КТ или томосинтезе. При стандартной рентгенографиипозвоночника чаще контуры деструкции интерпретировались как нечеткиеили четко-нечеткие.
Компьютерная томография позволяет более детальнооценить данный признак при туберкулезном спондилите (четкий контур сдостоверностью р=0,02, нечеткийс достоверностью р=0,03) по сравнениюс классической рентгенографией. Такие результаты могут быть связаны сразрешающей способностью метода, отсутствием суммации тканей ивозможностью провести постпроцессинговую обработку [80].Многосрезоваялинейнаярентгеновскаятомографияпозволяетпроводить более «тонкую» диагностику в отличие от стандартной143рентгенографии.
При многосрезовой линейной рентгеновской томографииконтурыочагов совпадалис даннымикомпьютернойтомографии.Количество позвонков с нечеткими контурами связано с выборкойпациентов, а не диагностическими возможностями томосинтеза. С помощьюкомпьютерной томографии и томосинтеза удается более отчетливовизуализировать границы и контуры деструкции (p<0,05), чем пристандартной рентгенографии.Секвестрация была выявлена при стандартной рентгенографии в 25,7%позвонках, при КТ – в 34,8%, при томосинтезев 19%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
