Диссертация (1141031)
Текст из файла
1ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИна правах рукописиЦыбульская Юлия АлександровнаСОВРЕМЕННАЯ КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПОРАЖЕНИЯПОЗВОНОЧНИКА14.01.13 Лучевая диагностика, лучевая терапия14.01.16 ФтизиатрияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучные руководители:член-корреспондент РАН,доктор медицинских наук, профессорКоков Леонид Сергеевичдоктор медицинских наук, профессорСмердин Сергей ВикторовичМОСКВА20152ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ.................................................................................................5Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПРОБЛЕМЕ,ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕИ ЛЕЧЕНИИТУБЕРКУЛЕЗА ПОЗВОНОЧНИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)………141. Эпидемиология туберкулеза позвоночника............................................142.
Этиология и патогенез туберкулезного спондилита.............................153. Особенности лучевой диагностики туберкулеза позвоночника...........214. Паравертебральные абсцессы, как осложнения при туберкулезномпоражении позвоночника...............................................................................285. Этиологиявозникновенияклиническихпроявленийпритуберкулезном спондилите.............................................................................336.
Изменение общего анализа крови при туберкулезном спондилите….367. Дифференциальнаядиагностикатуберкулезаигематогенногоостеомиелита позвоночника….......................................................................408. Методы лечения больных туберкулезом позвоночника......................439. Резюме........................................................................................................47Глава2.КЛИНИЧЕСКАЯХАРАКТЕРИСТИКАОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…..492.1 Клиническая характеристика обследованных больных.......................492.2 Методика настоящего исследования......................................................552.3 Методика статистического анализа........................................................603Глава 3.
ЛУЧЕВАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКАТУБЕРКУЛЕЗНОГО СПОНДИЛИТА……………………………………623.1 Семиотика туберкулеза позвоночника при рентгеновских методахобследования…..…..…......................................................................................633.1.1Признакитуберкулезапозвоночникапристандартнойрентгенографии ............................................................................................663.1.2Признакитуберкулезапозвоночникаприкомпьютернойтомографии.......................................................................................................733.1.3Признаки туберкулеза позвоночника при многосрезовой линейнойрентгеновской томографии (томосинтезе) ..................................................823.2 Роль рентгеновских методов в дифференциальной диагностикетуберкулеза и гематогенного остеомиелита позвоночника……………..963.3.1 Признаки гематогенного остеомиелита позвоночника пристандартной рентгенографии.............................................................................963.3.2 Признаки гематогенного остеомиелита позвоночника прикомпьютерной томографии..............................................................................1033.3.3 Признаки гематогенного остеомиелита позвоночника примногосрезовой линейной рентгеновской томографии (томосинтезе) .........1083.3 Ультразвуковые признаки паравертебральных абсцессов притуберкулезномспондилитеигематогенномостеомиелитепозвоночника....................................................................................................1173.4 Диагностическаядиагностикивзначимостьвыявленииразличныхметодовтуберкулезноголучевойпораженияпозвоночника....................................................................................................1233.5Количественнаялабораторнаядиагностикатуберкулезаиостеомиелита позвоночника..........................................................................1294ЗАКЛЮЧЕНИЕ...............................................................................................135ВЫВОДЫ..........................................................................................................157ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ......................................................158СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...........................................................................159СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................1605ВВЕДЕНИЕАктуальность темыТуберкулезный спондилит – наиболее часто встречаемая форма костносуставного туберкулеза [16, 32, 64, 105].
В последние годы отмечается ростслучаевтуберкулезнойинфекциииувеличениевнелегочныхеепроявлений, которые связывают с эпидемией СПИДа и проблемоймножественной лекарственной резистентности Micobacterium tuberculosis [3,51, 52, 88]. В связи с чем, клиническая картина заболевания за последниедесятилетия стала более многообразной, увеличилась длительность болезнии изменился прогноз [15].При диагностике туберкулезного спондилита кроме визуальногоосмотра, при котором оцениваютстепень деформаций позвоночника,выраженность неврологической симптоматики, применяются лучевые,бактериологические, цитологические и/или гистологические исследования[81, 92].
Тем не менее, даже при наличии высокотехнологичных методовдиагностики туберкулезный спондилит до сих пор выявляют в 40% случаевнапозднихстадиях,араспространенныеиосложненныеформывстречаются у 70% взрослых пациентов [9, 21]. Связано это со многимифакторами, одним из которых является отсутствие чувствительного методавыявления туберкулезного спондилита на ранних стадиях. При этом следуетучитывать,чтотуберкулезныйспондилит-социальнозначимоезаболевание, которое требует своевременной диагностики, доступной длявсех групп пациентов.Лучевые методы играют ведущую роль в диагностике туберкулезапозвоночника [15, 25].
Любой из указанных лучевых методов имеет своивозможности в выявлении данного заболевания. С помощью традиционнойрентгенографии можно определить топику, характер и протяженностькостной деструкции, размеры и протяженность абсцессов, их соотношения сорганами грудной полости [8, 47]. Стандартная рентгенография не6позволяет визуализировать патологические изменения на ранних этапахразвития инфекционного процесса [9, 19, 50].Применение компьютерной томографии (КТ) значительно улучшаетдиагностику туберкулезного спондилита, позволяя обнаружить изменения,которые не визуализируются при обычной рентгенографии.
На КТпоражение позвоночника проявляется в виде разрушения тел позвонков,слиянием очагов между собой с образованием зон деструкции, включающихсеквестры. С помощью постпроцессинговых реконструкций в сагиттальнойифронтальнойпроекцияхпроводитсядетальнаяоценкаглубиныдеструкции позвонков, состояния межпозвонковых дисков и позвоночногоканала, наличия паравертебральных абсцессов и их распространенности [46,56]. Точная диагностика изменений в позвоночнике при туберкулезномпроцессе(оценкалокализацииираспространенности)важнадляпредупреждения необратимых изменений и выбора правильной лечебнойтактики [28].С дальнейшим развитием технической базы появилась возможностьпроводитьрентгеновскоеисследованиепозвоночникасвысокимразрешением, при котором нивелируются практически все недостатки,характерные для стандартной рентгенографии. Таким методом являетсяцифровая многосрезовая линейная рентгеновская томография (томосинтез)[22, 83].
При томосинтезе позвоночника за один «проход» трубкиполучается серия более низкодозовых экспозиций по сравнению с КТ.Отличительной особенностью данного метода является высокое качествоизображений и возможность их последующей обработки (с толщиной срезадо 1 мм) без дополнительной лучевой нагрузки [84]. Цифровуюмногосрезовую линейную рентгеновскую томографию в мировой практике,как правило, применяют для исследования молочных желез, легких [93,113].
При этом работ, посвященных выявлению туберкулеза позвоночника спомощью данной методики, нами не было найдено.7При туберкулезном поражении позвоночника в 60-65% случаевформируются паравертебральные и эпидуральные абсцессы [9]. Путираспространения, протяженность и форма паравертебральных абсцессов притуберкулезезависятотанатомо-томографическихособенностейпораженной области.
Стандартная рентгенография продолжительное времяоставалась единственным методом визуализации натечных абсцессов [8].Недостатком стандартной рентгенографии является то, что данный методпозволяет выявить туберкулезный абсцесс лишь при выраженных изачастую необратимых изменениях паравертебральных тканей [56, 132].Компьютерная томография имеет явные преимущества и позволяет выявитьпаравертебральныеабсцессы,ихсоотношениеспозвонкамииокружающими органами [66].Альтернативным методом диагностики абсцессов при туберкулезномспондилите является УЗИ. Ультразвуковой метод позволяет установитьпротяженность воспалительного процесса в мышцах, предположить объемабсцесса и связь с окружающими органами, что позволяет решить вопрособ оперативном доступе и объеме хирургического вмешательства [26, 67].ТрудностивозникаютприУЗ-диагностикевнутригрудныхпаравертебральных абсцессов, поскольку костные структуры и большаямасса мышечной ткани при заднем расположении датчика непроницаемыдля ультразвука, а при переднем расположении датчика туберкулезныйпаравертебральный абсцесс мешают увидеть сердце, крупные сосуды илегочная ткань [139].
Работ, посвященных применению ультразвуковогоисследования паравертебральных абсцессов при заднем расположениидатчика (вдоль позвоночного столба) с оценкой характеристики кровотока вокружающих тканях в режиме цветового допплеровского картированиянами не было найдено.Таким образом, диагностика туберкулезного процесса в позвоночникечасто сопряжена с рядом трудностей, обусловленных во многомнеспецифичностью клинической картины заболевания и скрытым течением.8Диагноз «туберкулез позвоночника», как правило, основывается накомплексной оценке клинических проявлений, данных лабораторныхметодовирезультатовлучевыхисследований.Совершенствованиедиагностики туберкулезного спондилита с учетом анамнеза, клиническихпроявлений, данных лабораторных обследований пациентов и результатовлучевых методов исследования остается актуальной проблемой.Цель исследованияУточнитьвозможностиклинико-инструментальныхметодовобследования пациентов с туберкулезным поражением позвоночника иповысить эффективность дифференциальной диагностики туберкулезногоспондилита.Задачи исследования1.Датьсравнительнуюхарактеристикуклиническихпроявленийтуберкулезного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника.2.Разработатьрентгеновскойметодикутомографиипроведенияимногосрезовойопределить особенностилинейнойотображениятуберкулезного спондилита при томосинтезе.3.Определитьпоказателидиагностическойэффективности(чувствительность, специфичность, точность) стандартной рентгенографии,КТ, томосинтеза, томосинтеза в сочетании с УЗИ в диагностикевоспалительных изменений в паравертебральных тканях у пациентов стуберкулезом позвоночника.4.Уточнитьдифференциально-диагностическиеразличиямеждутуберкулезным спондилитом и гематогенным остеомиелитом позвоночникас помощью клинико-инструментальных методов исследования.5.Разработать рациональный алгоритм обследования пациентов стуберкулезнымпоражениемпозвоночникасучетомклиническихпроявлений, результатов лабораторных и лучевых методов исследования.9Методы обследования больныхВ соответствии с поставленными целями и задачами был проведенанализ клинических проявлений и данных лабораторных исследований у 46пациентов с туберкулезным поражением позвоночника.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
