Диссертация (1141031), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В начале заболевания при небольшом сужении межпозвонковогодиска края позвонков могут быть гладкими и неизмененными [131].Туберкулезныйдиагностируютуспондилитвпреспондилитическийнебольшогоколичествабольных,периодпосколькурентгенологические методы не отражают состояние костного мозга иучастки инфильтрации в нем, которые возникают, когда еще нет заметногона рентгенограммах разрушения костных балок [9, 111]. С появлениеммагнитно-резонансной томографии (МРТ) появилась возможность выявить22трабекулярный отек в пораженном позвонке, когда размеры деструкцииеще малы и нет значительного снижения высоты межпозвонковых дисков[28, 57, 69]. Отек костного мозга является ранним, но не специфическимпризнаком патологического, в том числе и воспалительного, процесса вкости.ПриМР-исследованиивпреспондилитическийпериодтуберкулезный очаг в теле позвонка имеет гиперинтенсивный МР-сигнал врежиме Т2, T2 FS и гипоинтенсивный в режиме Т1, контуры его четкие,межпозвонковый диск и паравертебральные ткани не изменены [66].
В тожевремя с помощьюМРТ невозможнооценить костную структурупозвоночника, что является недостатком метода [56].Спондилитическаяспецифическогофазаспондилита.соответствуетЛучеваяпрогрессированиюдиагностикатуберкулезапозвоночника в этот период, как правило, начинается с обзорнойрентгенографии в двух проекциях пораженного отдела позвоночника, длявыявления локализации, распространенности костных деструктивныхизменений [35]. На рентгеновском снимке в прямой проекции высотамежпозвонкового диска снижена неравномерно, в боковой проекции дисксдавлен спереди больше, чем сзади, поскольку передние отделы хрящанагружаются и разрушаются больше, чем задние.
При полном разрушениихрящевого диска межпозвонковая щель не определяется [9, 86, 141]. Дляоценкисостояниямежпозвонковыхдисковможноиспользоватькомпьютерную томографию (КТ), однако это должно быть оправдано,поскольку большая зона сканирования увеличивает время обследования илучевую нагрузку на пациента. Также в случаях грубой деформациипозвоночника при отсутствии многосрезового томографа пошаговоевыполнениеКТнепозволяетполучитьполноепредставлениеопатологических изменениях. Митусова Г.
М. (2002 г.) подчеркивает, что втаких случаях применение традиционной рентгенографии позвоночника вдвух проекциях предпочтительнее [28].Впоследующемпритуберкулезномспондилитепроисходит23вовлечение в воспалительный процесс смежного позвонка и формированиедеструкции смежных замыкательных пластин. При рентгенографии икомпьютерной томографии в теле позвонка определяется очаг деструкции снечеткимиконтурами.Данныйпутьосуществляетсяврезультатераспространения туберкулезной гранулемы подсвязочно (под передней илизадней продольной связкой) от первично разрушенного позвонка ксоседнему или через диск в зоне пульпозного ядра с последующимразрушением всего межпозвонкового диска [47]. Типичным признакомтуберкулезного спондилита является глубокая, нередко субтотальнаяконтактная деструкция замыкательных пластин, что является важнымдифференциально-диагностическим критерием.
Классификация Г. М.Митусовой (2002) предусматривает несколько вариантов деструкции впозвонках при туберкулезе при КТ: очаговая, тотальная, по типу кариеса.При очаговом поражении автор описывает один или несколько округлыхучастков разрушения костных балок с четкими склерозированнымиконтурами и плотными секвестрами внутри очага. Зона склероза вокругочага может варьировать от узкого ободка до уплотнения всего остатка телапозвонка.
При тотальной деструкции тело позвонка разрушено взначительной степени и представлено в виде большого количествахаотично расположенных плотных костных фрагментов, часть которыхможет мигрировать в просвет позвоночного канала и прилежащие мягкиеткани. Периферические отделы тела позвонка при деструкции по типукариеса «изъедены» без образования секвестров [28].Пораженное тело позвонка вклинивается в тело соседнего, сформированием углового перегиба оси позвоночника, направленноговерхушкой кзади (горб), что приводит к необратимой деформациипозвоночника. Туберкулезный процесс может локализоваться в остистыхотростках или реже в дугах и дугоотростчатых суставах. Деструкцияэлементов задней позвоночной колонны при туберкулезе встречаетсядостаточно редко.
Переход процесса на дуги позвонков наблюдается в 15%24случаев [8].Постспондилитическаяустойчивойликвидациейдеформациифазахарактеризуетсятуберкулезногопозвоночника.Привременнойпроцессасобследованииилисохранениемпациентоввпостспондилитической фазе пораженные позвонки с четкими неровными,склерозированными контурами. Дефекты в телах позвонках частичнозаполнены новообразованными костными трабекулами. Характернымявляетсянеобратимаядеформацияпозвоночника,выраженныедегенеративно-дистрофические изменения в костной ткани. Данныепризнаки лучше визуализируются при традиционной рентгенографии и КТ.В процессе регенерации формируется более грубая и мощная, по сравнениюс нормой, структурная сеть костных балок.
При распространенном процессеобразуется неподвижное слияние двух позвонков (костный блок) иформируется горб [21]. Также окостеневает и связочный аппарат, и наснимках визуализируются асимметричные, сковывающие края соседнихпораженных позвонков, скобки [9].Какправило,туберкулезныеизменениявпозвоночникепритрадиционной рентгенографии можно выявить лишь через несколькомесяцев после развития инфекционного процесса. Ранние изменения впозвоночнике,когдакостныебалкинезначительноразрушеныгрануляционной тканью, на снимках оставаться незамеченными, чтоявляется недостатком данного метода. Диагностические сложности нарентгенограммах до 20% случаев вызывают также изолированныетуберкулезные оститы, особенно при локализации в отростках и дугахпозвонков.
В таких случаях предпочтительнее применять КТ [57].Компьютернаятомографиязначительноулучшаетдиагностикутуберкулезного спондилита и позволяет оценить глубину контактнойдеструкции позвонков, состояние позвоночного канала, распространениепроцесса на соседние позвонки. Применение КТ может быть затрудненопри выраженных деформациях позвоночника и также при туберкулезном25поражении позвоночника на большом протяжении, однако с появлениеммультиспиральных компьютерных томографов последнего поколенияданное ограничение снимается [65].КТ-исследование позволяет на ранних стадиях выявить костнуюдеструкцию, в том числе, в сложных для рентгенологического исследованияобластяхСтоитсубокципитальной, шейно-грудной, крестцовой [56, 142, 148].отметить,чтотуберкулезсубокципитальнойобластистоитособняком.
Особенности лучевой картины туберкулезного поражениясубокципитальной области связаны с тем, что в этих участках имеетсясравнительно небольшое количество губчатого костного вещества [18, 19].Туберкулезныйпроцессданнойповерхностнойдеструкциейлокализациисочленяющихсясопровождаетсякостей,разрушениемсуставно-связочного аппарата, что приводит к нарушению соотношений телпозвонков и их патологическому смещению [56, 61, 68].Помимо снижения высоты межпозвонкового диска и наличия очагадеструкции в позвонке, ценным диагностическим критерием туберкулезапозвоночника является наличие секвестра, который формируется в 89%случаев [57]. Секвестр при туберкулезе имеет округлую форму, небольшиеразмеры и похож на «тающий кусочек сахара».
На снимке секвестр имеетнеоднородную структуру: в центре расположен более темный участокнекротического костного вещества, окруженный более светлой каймойгрануляций или распада. Такая рентгенологическая картина связана с тем,что в самом секвестре центральная масса костного вещества не разрушаетсяитолькопериферическиеегоотделырассасываютсяблагодарядеятельности грануляций, в тоже время прилежащие костные стенкирассасываются и все больше и больше замещаются соединительной тканьюираспадом[47].Пристандартнойрентгенографиисуществуютопределенные трудности при визуализации небольших по размерусеквестров,атакжеиз-занеблагоприятныхтехническихусловийисследования. Например, суммации петель кишечника при проведении26рентгенографии поясничного отдел позвоночника.
Данные недостаткинивелируютсяприпроведениикомпьютернойтомографии,котораяпозволяет более точно определить наличие, положение, форму и размерсеквестров [101].Попытки избежать суммации теней при рентгеновском снимке иполучить изображение отдельных органов и срезов предпринимались также давно, как появилась рентгенология. Для достижения качественноготомографического изображения позвоночника или слоя на рентгенограмменеобходимо синхронное движение двух компонентов из трех: трубки,объекта исследования, кассеты. Томографическое исследование позволяетопределить характер, локализацию и распространенность патологическогопроцесса в позвоночном столбе [48]. При проведении линейной (планарной)томографии необходимо учитывать множество параметров: выбор слоя иего толщину, направление угла качания, проекции исследования и др.Наиболее оптимальные условия для томографии позвоночника достигаютсяпри угле качания 30°-60°, толщине слоя от 2 до 6 мм и шаге от 0,5 до 2 см(зависит от величины патологического очага).
При томографическомисследовании для получения снимков высокого качества необходимо точнопопасть в искомый слой [2].В поисках более информативной томографической методики в 1931году Z. des Plantes была предложена зонография, которая заключается впослойном исследовании с выделением толстого томографического слоя.Повышение информативности при зонографии обусловлено получением наснимке изолированной зоны интереса, в которую входит позвоночник,межпозвонковые диски, связочный аппарат и паравертебральные ткани[49].
На зонограммах изображение приближается к объемному, включая всебя элементы рентгенограммы и томограммы при одновременномусилении контрастности и резкости выделяемого слоя. Метод довольнопрост в техническом исполнении. Угол качания составляет 7°-10°, толщинавыделяемого слоя - 3 см с центрацией рентгеновского луча на исследуемый27отдел позвоночника [48]. Глубина залегания зоны интереса измеряетсялинейкой в горизонтальном положении больного на томографическомстоле перед началом исследования.
Вычисляют расстояние от стола доприблизительногорасположенияостистыхотростков,ккоторомуприбавляют 6 см. Полученные данные устанавливаются на шкалетомографа и производится снимок с задержкой дыхания. Для выполнениязонографии позвоночника необходима надежная фиксация пациента вмаксимально удобном для него положении на столе. Изображение зависитот правильности выбора глубины залегания зоны интереса. Недостоверныеданные могут возникнуть при выраженной подкожно-жировой клетчатке имышечном слое пациента [49].С дальнейшей эволюцией технической базы появилась возможностьпроводить рентгеновское исследование с высоким разрешением, прикотором отсутствуют практически все недостатки, характерные длястандартной рентгенографии и планарной томографии [55].
Таким методомявляется цифровая многосрезовая линейная рентгеновская томография(томосинтез). Термин «томосинтез» впервые опубликован в работе Grant D.G. в 1972 году и происходит от греческого («tomos» - сечение; «synthesis» помещение вместе) [77].При томосинтезе за один «проход» трубки получается сериянизкодозовых экспозиций (до 70-75 срезов) [82-84]. Таким образом, можетбыть проанализирована обширная анатомическая область, например,позвоночный столб через всю толщу. Достигается это благодаря тому, чтопри томосинтезе ряд малых доз воздействия производится в течение одногоразмаха с перемещаемым датчиком и трубки, двигающейся в ограниченномдиапазоне углов [22, 23, 73]. Полученные изображения делятся на части,которые передают анатомические структуры на различных глубинах и подразличными углами [129].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
