Диссертация (1141031), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Всего проанализированы изменения в 72 пораженныхпозвонках (таблица 13).Таблица 13«Лучевая» семиотика гематогенного остеомиелитапозвоночника при многосрезовой линейной рентгеновской томографии№1.2.3.4.ПризнакиЛитическая деструкция телапозвонка(n=72 позвонков)Абс.%субхондральная4968,1очаговая1520,8смешанная811,1отсутствует00четкий4258,3нечеткий2534,7четко-нечеткий56,9Деструкция дуг, поперечных и/илиостистых отростков +тела позвонка(n=72 позвонков)имеется710,8отсутствует6590,3Передне-клиновидная деформациятела позвонка(n=72 позвонков)<1/3 позвонка1013,91/3 позвонка4156,92/3 позвонка2129,2>2/3 позвонка00отсутствует00Контур деструкции тела позвонка(n=72 позвонков)109Продолжение таблицы 135.6.7.8.9.Секвестр(n=72 позвонков)имеется56,9отсутствует6793,1Фоновое разрежение костнойструктуры(n=72 позвонков)имеется811,1отсутствует6488,9Остеосклероз(n=72 позвонков)имеется4562,5отсутствует2737,5имеется3581,4отсутствует818,6имеется, контурчеткий,обызвествлениеотсутствуетимеется, контурнечеткий,обызвествлениеотсутствуетимеется, контурчеткий,обызвествлениеимеетсяимеется, контурнечеткий,обызвествлениеимеетсяотсутствует1241,413,500001655,2Снижение высоты межпозвонковогодиска (n=43 м/п дисков)Изменения паравертебральныхтканей(n=29 пациентов)Примногосрезовойлинейнойрентгеновскойтомографиинеспецифический воспалительный процесс локализовался в 65 (88,8%)случаях в телах позвонков и в 7 (10,8%) случаях в телах и дужках110позвонков.
Изолированного поражения задних отделов позвоночного столбане было выявлено. Также как и при стандартной рентгенографии или КТпри проведении томосинтеза было выявлено 3 типа литической деструкции:поверхностная (n=49, 68,1%), очаговая (n=15, 20,8%), смешанная (n=8,11,1%).При остеомиелите контур очага деструкции был четкий в 42 (58,3%)позвонках, нечеткий – в 25 (34,7%), четко-нечеткий в 5 (6,9%).
Переднеклиновидная деформация пораженных тел позвонков в 35 (48,6%) случаях.Степень выраженности клиновидной деформации менее 1/3 была в 10(13,9%) позвонках, 1/3 – в 41 (56,9%), 2/3 – в 21 (29,2%). Секвестрация понашим наблюдениям был выявлена в 5 (6,9%) случаях. Явления фоновогоразрежения костной структуры были выявлены в 8 (11,1%) позвонках.Деструкция замыкательных пластин отмечена в 72 (100%) позвонках.Умеренно выраженный остеосклероз вдоль замыкательных пластин иотмечался в 45 (62,5%) позвонках. Снижение высоты межпозвонковогодиска нами было выявлено в 35 (81,4%) сегментах. Всего проанализировано43 межпозвонковых пространств.У 12 (41,4%) больных были выявлены абсцессы и у 1 (3,5%)инфильтрат.
Ложноположительные результаты были выявлены в 2 (6,9%)случаях. Следует отметить, что при проведении томосинтеза в одном случаебыл заподозрен паравертебральный инфильтрат, который не был выявленприкомпьютернойинтраоперационно.томографиииУЗ-исследовании,ЛожноотрицательныеЛожноположительные результаты был прив3(10,3%)атакжеслучаях.асимметричном утолщенииподвздошно-поясничной мышцы на уровне L4 позвонка и ниже, без четкихконтуров и дополнительных включений, что было связано с суммациейтканей в этой области.
Ложноотрицательные результаты возникали всреднем грудном и поясничном отделах позвоночника при формированииинфильтратов, которые имели низкой плотность и нечеткость контуров.111Стоит отметить, что затруднения в дифференциальной диагностикетуберкулезного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночникавстречается главным образом, когда нет выраженной кифотическойдеформации. Деформация позвоночника выражена в меньшей степени иливовсе отсутствует при остеомиелите. Такие больные обращаются чаще всегоснеопределеннымижалобаминаневрологическиеболипоходуседалищных нервов, на боли в пояснице, усиливающиеся после физическойработы, иногда на боли в животе и утомляемость. При клиническомисследованииобнаруживаютсянекоторыезатрудненияподвижностипозвоночника, болезненные точки над остистыми отростками или сбоку отних.
Трудности распознавания спондилитов в нижне-поясничном отделе увзрослых объясняется тем, что компрессия тел позвонков здесь происходитиногда очень поздно. Компрессия приводит к укорочению поясничногоотдела.Посравнениюстуберкулезомпозвоночникавыраженныедеструктивные изменения в телах позвонков при остеомиелите быливыявлены в меньшем количестве наших наблюдений, а клиническиепроявления были более яркими, что может быть связано с вирулентностьюбактерий,которыеприводилиостеомиелита позвоночника.квозникновениюгематогенного112Клинический пример №2.Пациентка К., 28 лет. Заболела остро на фоне ОРВИ, отмечалаподъем температуры до 39° С.
Через несколько дней появилась умереннаяпериодическая боль в поясничном отделе позвоночника и правой ноге.Больная за медицинской помощью не обращалась, самостоятельнопринимала жаропонижающие препараты и антибиотики широкогоспектра действия в течение 10 дней, на фоне приема препаратовтемпература снизилась до 38° С. Боль в позвоночнике нарастала, в связи счем, была проведена компьютерная томография (рисунок 24).Рисунок 24 Компьютерная томография поясничного отделапозвоночника: а) сагиттальная проекция, MIP реконструкция; б)фронтальная проекция (3D реконструкция).Отмечается субхондральная с четким контуром литическая деструкция иумеренно выраженный склероз тел L4, L5 позвонков (стрелки).
Тело L5позвонка с передне-клиновидной деформацией на 2/3 его высоты. Дуги,поперечные и остистые отростки не вовлечены в деструкцию. Секвестрация,фоновое разрежение костной структуры в телах пораженных позвонков неопределяются. Межпозвонковый диск по высоте не снижен. По переднемуконтуру тел L4, L5 позвонков выявляется неравномерное утолщениепаравертебральных тканей с нечеткими контурами, без обызвествления –инфильтрат (пунктирная стрелка).113ПриКТпоясничногоотделапозвоночникабылавыявленасубхондральная деструкция контактных замыкательных пластин L4, L5позвонков, с умеренно выраженным склерозом. Высота пораженныхпозвонков снижена на 2/3.
По передней полуокружности тел позвонковотмечается уплотнение паравертебральных тканей, без явных признаковналичия абсцесса.С учетом жалоб, неврологического статуса, данных лучевых методовдиагностики больная была госпитализирована в отделение костносуставного туберкулеза УКБ Фтизиопульмонологии.
При поступлениисостояние средней тяжести, температура тела 38,5Со. Выраженная больв поясничной области. Данных о туберкулезном контакте не выявлено. Вклиническом анализе крови: эритроциты 4,11×1012; гемоглобин 111 г/л;лейкоциты 6,2×109; палочкоядерные лейкоциты 1%; эозинофилы 2%;лимфоциты 39; нейтрофилы 48; моноциты 11; тромбоциты 196×10 9;СОЭ 39 мм/ч. У пациентки был выявлен лимфоцитоз и моноцитоз,остальные показатели были в пределах нормы.С диагностической целью была выполнена рентгенография груднойклетки в 2-х проекциях (рисунок 25). На рентгенограмме органов груднойклетки: легочные поля прозрачные.
Корни легких структурны. Тень сердцане расширена. Синусы прослеживаются с обеих сторон.114Рисунок 25 Рентгенография органов грудной клетки в прямойпроекции. Патологических изменений не выявлено.Передпроведениемхирургическоговмешательствавыполненамногосрезовая линейная рентгеновская томография поясничного отделапозвоночника в двух проекциях для уточнения степени выраженностидеструктивных изменений L4, L5 позвонков. На серии снимков, полученныхметодом томосинтеза (рисунок 26), отмечалось сохранение переднеклиновинойдеформацииОколопозвоночнаятеньпораженныхтелL4,расширена,чтобылоL5позвонков.принятозапаравертебральный абсцесс.
Высота межпозвонкового диска умеренноснижена.115Рисунок 26 Томосинтез поясничного отдела позвоночника: а) прямаяпроекция; б) боковая проекция.Субхондральная с четким контуром литическая деструкция и выраженныйсклероз тел L4, L5 позвонков (стрелки). Тело L5 позвонка с переднеклиновидной деформацией на 2/3 его высоты.
Дуги, поперечные и остистыеотростки не вовлечены в деструкцию. Межпозвонковый диск в заднихотделах незначительно снижен по высоте. По переднему контуру тел L4, L5позвонков выявляется инфильтрат, без обызвествления (пунктирнаястрелка).С учетом результатов клинико-лабораторных и лучевых методовдиагностики пациентке была назначена противовоспалительная терапия(цефтриаксон 2,0 гр в/в 1 р/сут, амикацин 1,0 гр в/м 1 р/сут, рифампицин450 мг 1 р/сут per os) и проведено оперативное вмешательство в объеме:резекция тел L4, L5 позвонков, переднее-боковой спондилолез L4-L5SynMash с аутотрансплантатом.
При оперативном вмешательстве небыло подтверждено наличие паравертебрального «натечника»; ткани попередней полуокружности L4, L5 позвонков рубцово уплотнены, утолщены.Морфологическая верификация (рисунок 27) интраоперационного116материала, включающего удаленные костные фрагменты и мягкие ткани,подтверждала диагноз остеомиелит позвоночника.Рисунок 27 Окраска гематоксилином и эозином; увеличение 400; а)обширный участок костной ткани с признаками некроза (в верхнейчасти); б) фрагменты некротизированных костных фрагментов,признаки полнокровия.Послеоперативноголечениянаконтрольнойрентгенограммепоясничного отдела позвоночника положение импланта SynMesh иаутотрансплантата удовлетворительное.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
