Диссертация (1141031), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Возможность вовлечения втуберкулезный процесс двух и более позвонков обусловлено гематогенными подсвязочным распространением микобактерий туберкулеза [47, 109].Всего было поражено 105 позвонков у 46 больных. Туберкулезныйпроцесс локализовался в грудном отделе (50 пораженных позвонков): вTh52 (1,9%) позвонка, в Th6Th98 (7,6%), Th103 (2,9%), Th76 (5,7%), Th113 (2,9%), Th810 (9,5%), Th12поясничном отделе (41 пораженный позвонок): L1 позвонок3 (2,9%), L36 (5,7%), L412 (11,4%), L5(6 пораженных позвонков): С22 (1,9%), С312 (11,4%). В9 (8,6%), L211 (19,5%). В шейном отделе3 (2,9%), С4крестцовом отделе (8 пораженных позвонков): S1S3 2 (1,9%), S46 (5,7%),1 (0,95%). В4 (3,8%), S21 (0,95%),1 (0,95%).На рисунке 9 представлена детальная оценка количества туберкулезноизмененных позвонков.Рисунок 9 Распределение по количеству пораженных туберкулезомпозвонков в грудном и поясничном отделах при стандартнойрентгенографии.68Деструкция нескольких позвонков чаще возникала в грудном ипоясничном отделе позвоночника.
Вероятнее всего, такая локализациясвязана с распределением вертикальной нагрузки на позвоночный столб.Туберкулезное поражение в этом отделе было выявлено в средних инижних сегментах. Случаев возникновения туберкулезного спондилита вверхнем грудном отделе не было отмечено.В работе была проведена оценка состояния 63 межпозвонковых дисков,из них 59 дисков были расположены между двумя смежными позвонками ив 2 случаях, в связи с поражением тела только одного позвонка,оценивались выше- и нижележащие межпозвонковые диски.Проявлениятуберкулезапозвоночникапристандартнойрентгенографии представлены в таблице 5.Таблица 5«Лучевая» семиотика туберкулезного спондилита пристандартной рентгенографии позвоночника№1.2.3.ПризнакиЛитическая деструкция тела субхондральнаяпозвонка(n=105 позвонков)очаговаяКонтур деструкции телапозвонка(n=105 позвонков)Деструкция дуг,поперечных и/или остистыхотростков +тела позвонка(n=105 позвонков)Абс.%3230,51918,1смешанная5451,4отсутствует00четкий2321,9нечеткий4643,8четко-нечеткий3634,3имеется54,8отсутствует10095,269Продолжение таблицы 54.5.6.7.8.9.Передне-клиновиднаядеформация тела позвонка(n=105 позвонков)<1/3 позвонка43,81/3 позвонка1211,42/3 позвонка4441,9>2/3 позвонка1615,2отсутствует2927,6имеется2725,7отсутствует7874,3Фоновое разрежениекостной структуры(n=105 позвонков)имеется2523,8отсутствует8076,2Остеосклероз(n=105 позвонков)имеется5754,3отсутствует4845,7имеется4571,4отсутствует1828,6имеются, контур четкий,обызвествлениеотсутствуетимеются, контурнечеткий,обызвествлениеотсутствуетимеются, контур четкий,обызвествление имеетсяимеются, контурнечеткий,обызвествление имеетсяотсутствуют1430,4510,9919,6001839,1Секвестр(n=105 позвонков)Снижение высотымежпозвонкового диска(n=63 м/п дисков)Воспалительные измененияпаравертебральных тканей(n=46 пациентов)70Из таблицы 5 следует, что при туберкулезном поражении литическаядеструкция возникала во всех случаях (100%) в телах позвонков, в 5 (4,8%)наблюдениях помимо тел позвонков были поражены дуги, поперечные иостистые отростки.
Изолированное поражение задних отделов позвонков внашем исследовании не встречалось.В исследуемой группе при рентгенографии субхондральная деструкциявыявлена в 32 (30,5%) позвонке, смешанная – у 54 (51,4 %), очаговая – в 19(18,1 %). Контур деструкции был четкий в 23 (21,9%) случаях деструкции,нечеткий – 46 (43,8%), четко-нечеткий в 36 (34,3%). Секвестрация по нашимнаблюдениям отмечалась в телах 27 (25,7 %) позвонков.Клиновидная деформация пораженных тел позвонков у 76 (72,4%)больных. В большинстве наблюдений (n=44, 41,9%) отмечалось снижениевысоты тел позвонков на 2/3.
В 4 (3,8%) позвонках степень выраженностиклиновидной деформации составляла менее 1/3 тела. В 12 (11,4%) позвонкаснижение составило 1/3 тела. В 16 (15,2%) позвонках – более 2/3.Выраженная деструкция и передне-клиновидная деформация связаны с тем,что при туберкулезном спондилите, как правило, разрушаются костныетрабекулы в передних отделах тел позвонков, в результате формируетсяпатологический кифоз [153].Большинство межпозвонковых дисков (n=45, 71,4%) было снижено повысоте, что не противоречит Gouliouris Th. et al. 2010, по мнению которогововлечение в процесс двух смежных позвонков и межпозвонкового дискаявляется характерным признаком туберкулезного поражения позвоночника[94].Фоновое разрежение костной структуры было выявлено в 25 (23,8%)пораженных позвонках, возраст пациентов при этом от 32 до 77 лет.Наличиеданныхизмененийбылообнаруженонастандартнойрентгенограмме при наличии участков разрежения и редких тонких71трабекул на фоне неизмененной костной ткани [47].
Вероятнее всего,разрежение костной структуры у исследуемых больных было связано сдлительным течением заболевания (в среднем более 24 месяцев).Умеренновыраженныйостеосклерозв57(54,3%)позвонкахлокализовался как вокруг участков литической деструкции, так и вдользамыкательных пластин.При оценке факторов риска, приводящих к возникновению остеопорозаи остеосклероза в пораженных позвонках, не было найдено статистическизначимой корреляции между полом, возрастом пациентов или наличиемтравмы в анамнезе. Было обнаружено, что на развитие остеопороза иостеоклероза достоверно влияет длительность заболевания (p=0,04).На фоне деструктивных изменений для туберкулезного спондилитахарактерно изменение паравертебральных тканей (рисунок 10).
К абсцессаммы относили ограниченное скопление гноя, с четкими контурами по всемуконтуру. Инфильтраты не имели отчетливых границ с мышцами илитканями. В 28 (60,9%) случаях из 46 было заподозрено воспаление воколопозвоночной области. У 14 (30,4%) пациентов «натечник» был счеткимиконтурами,безобызвествлений(абсцесс).Обызвествлениеабсцесса было отмечено в 9 (19,6%) случаев при длительности заболеванияболее 8 месяцев, контуры при этом были четкие (рисунок 10 б).
В 5 (10,9%)были диагностированы инфильтраты (с нечеткими контурами зонывоспаления), также без обызвествлений. При стандартной рентгенографииграницу абсцесса и неповрежденных окружающих тканей в таких случаяхопределить было затруднительно.72Рисунок 10 а) Рентгенография грудного отдела позвоночника вбоковой проекции. Воспалительные изменения паравертебральных тканейпо переднему контуру тел двух смежных позвонков на уровне Th11-Th12, счеткими контурами, с обызвествлением абсцесс.б) Рентгенография поясничного отдела позвоночника в прямойпроекции. Воспалительные изменения подвздошно-поясничной мышцысправа на уровне L2-L3, с четкими контурами, обызвествленное на всемпротяжении абсцесс.Визуализацияизмененийвпаравертебральнойобластипристандартной рентгенографии затруднена из-за низкой разрешающейспособности метода визуализации мягкотканых образований.Ложноположительные результаты при рентгенографии связаны в 1(2,2%)наблюдениислокализациейтуберкулезногоспондилитавкрестцовом отделе (на уровне S3-S4), визуализация была затруднена нафоне петель кишечника.
В 4 (8,7%) случаях отмечалось диффузноеутолщение подвздошно-поясничной мышцы, интраоперационно признаковформирования«натечника»приэтомнебыловыявлено.Ложноотрицательные результаты возникали при небольших размерах (до 2-733 см) превертебрального абсцесса в грудном отделе (n=5, 10,9%), что,вероятнее всего, было связано с низкой плотностью «натечников» исуммацией теней.При стандартной рентгенографии возникали значительные трудностидиагностики эпидуральных абсцессов, в связи с низкой плотностью данноговида «натечников».
При наличии у пациентов жалоб на снижениечувствительности в конечностях, нарушение тазовых функций проводиласькомпьютерная томография с целью выявления изменений в просветепозвоночного канала, спинного мозга и нервных корешков.3.1.2. Признаки туберкулеза позвоночника при компьютернойтомографииСпомощьюкомпьютернойтомографиибылообследовано30пациентов из 46. Всего было исследовано 69 позвонков. Так же как и пристандартнойрентгенографиинаиболеетипичнымпризнакомтуберкулезного спондилита на КТ являлось поражение тел двух смежныхпозвонков (n=23, 76,7%). У одного пациента было поражение тела одногопозвонка. У 6 (16,7%) пациентов было множественное поражениепозвоночника.Необходимо отметить, что с помощью высокой разрешающейспособности по сравнению с классической рентгенографией компьютернаятомография позволяет оценить дополнительные «лучевые» признаки,которые могутвозникать при туберкулезном поражении позвоночника.Признаки, которыми был дополнен кодификатор: наличие эпидуральногоабсцесса, сужение просвета позвоночного канала (таблица 6).74Таблица 6«Лучевая» семиотика туберкулезного спондилита прикомпьютерной томографии№1.2.3.4.5.6.ПризнакиАбс.%2942,0очаговая913,0смешанная3144,9отсутствует00четкий4159,4нечеткий1014,5четко-нечеткий1826,1Деструкция тел позвонков, дуг,поперечных и/или остистыхотростков +тела позвонка(n=69 позвонков)имеется913,0отсутствует6086,9Передне-клиновидная деформациятела позвонка(n=69 позвонков)<1/3 позвонка22,91/3 позвонка1014,52/3 позвонка2840,6>2/3 позвонка57,3отсутствует2434,8имеется2434,8отсутствует4565,2имеется1623,1отсутствует5376,8Литическая деструкция телапозвонка(n=69 позвонков)Контур деструкции тела позвонка(n=69 позвонков)Секвестр(n=69 позвонков)Фоновое разрежение костнойструктуры(n=69 позвонков)субхондральная75Продолжение таблицы 67.8.9.Остеосклероз(n=69 позвонков)имеется2942,1отсутствует4057,9Снижение высоты межпозвонкового имеетсядиска(n=41 м/п диск)отсутствует2868,31331,7Абсцесс паравертебральных тканей(n=30 пациентов)имеется, контурчеткий,обызвествлениеотсутствуетимеется, контурнечеткий,обызвествлениеотсутствуетимеется, контурчеткий,обызвествлениеимеетсяимеется, контурнечеткий,обызвествлениеимеетсяотсутствует1343,362031000826,7имеется516,7отсутствует2583,3имеется, <1/3просветаимеется, 1/3просветаимеется, 2/3просветаимеется, >2/3просветаотсутствует49,81229,337,312,42151,210.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
