Диссертация (1141031), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Тело Th12 позвонка с90передне-клиновидной деформацией на 1/3 его высоты. Тело L1 позвонка повысоте не снижено, без клиновидной деформации. Дуги, поперечные иостистые отростки не вовлечены в деструкцию. Секвестрация, фоновоеразрежение костной структуры и зоны склероза в телах пораженныхпозвонков не определяются. Межпозвонковый диск в сегменте Th12-L1снижен по высоте. По переднему контуру тел Th12, L1 позвонковвыявляется утолщение превертебральных тканей (короткая стрелка) счеткими контурами, без обызвествления – абсцесс (пунктирная стрелка).При КТ (рисунок 17) выявлена очаговая деструкция тел Th12, L1позвонков, с паравертебральным абсцессом.С учетом жалоб, неврологического статуса, данных лучевых методовдиагностикисуставногобольнойбылтуберкулезагоспитализированУКБвотделениефтизиопульмонологии.костно-Диагнозприпоступлении – «туберкулез Th12, L1 позвонков, спондилитическая фазатечения».
При поступлении состояние больного средней тяжести,температура тела 37,5 Со. Сохранялась боль в поясничной области.Данных о туберкулезном контакте не выявлено. В клиническом анализекрови: эритроциты 3,59×1012; гемоглобин 103 г/л; лейкоциты 17,7×109;палочкоядерныелейкоциты12%;эозинофилы1%;лимфоциты9;нейтрофилы 86; моноциты 4; тромбоциты 470×109; СОЭ 59 мм/ч. Присравнении с показателями общего анализа крови в норме, следует, что упациента отмечалось снижение гемоглобина и лимфоцитов, повышениелейкоцитов и нейтрофилов, что указывает на воспалительный процесс.Так как ранее пациенту в течение длительного времени не проводилосьрентгенологическое исследование грудной клетки, с диагностической цельюбыла выполнена рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях (рисунок18).91Рисунок 18 Рентгенография органов грудной клетки в прямойпроекции:апикальный отграниченный плеврит (стрелка); в проекции левойплевральной полости выпот до уровня V-VI ребер также с признакамиосумкования (пунктирная стрелка).При рентгенографии был выявлен левосторонний плеврит неясногогенеза.
Выполнена пункция левой плевральной полости, эвакуировано ~ 700мл жидкости. По данным бактериологического и цитологического анализа˗ плеврит туберкулезной этиологии.На контрольной рентгенограмме грудной клетки (рисунок 19)отмечаетсязначительноеуменьшениепризнаковплевритаслева,сохраняются умеренные плевро-костальные наслоения и деформацияконтура левого купола диафрагмы. Снижена дифференциация левогобокового синуса.92Рисунок 19 Рентгенография органов грудной клетки в прямойпроекции. Положительная динамика. Уменьшение плеврального выпотаслева.С учетом выявленных изменений в поясничных позвонках, левойплевральной полости в стационаре была назначена противотуберкулезнаятерапия: изониазид 300 мг х 2 раза в сутки, рифампицин 450 мг х 1 раз всутки, пиразинамид 1,5 г × 1 раз в сутки, стрептомицин 1,0 г х 1 раз всутки, пиридоксин 20 мг×2 раза в сутки.В дальнейшем на предоперационном этапе было решено выполнитьрентгеновское линейное сканирование (томосинтез) поясничного отделапозвоночника в двух проекциях для уточнения объема костных изменений исостоянияпораженныхтелпозвонковнамоментоперационнойподготовки.
При томосинтезе (рисунок 20) отмечалось слабо выраженноенарастание передне-клиновидной деформации тела Th12 позвонка посравнению с проведенной ранее компьютерной томографией. Новых очаговдеструкции не было выявлено. Паравертебральные ткани слева слабоутолщены.Целесообразностьповторногоисследованияпоясничного93отдела позвоночника была основана на том, что предыдущее исследование(КТ) было выполнено около 3 месяцев назад.Рисунок 20 Томосинтез поясничного отдела позвоночника; а) прямаяпроекция; б) боковая проекция.Очаговая литическая деструкция смежных замыкательных пластин телTh12, L1(стрелки). Контуры деструкции четкие.
Передне-клиновиднаядеформация Th12 на 2/3 его высоты. Тело L1 позвонка по высоте неснижено, без клиновидной деформации. Дуги, поперечные и остистыеотростки не вовлечены в деструкцию. Секвестрация, фоновое разрежениекостной структуры и зоны склероза в телах пораженных позвонков неопределяются. Снижение высоты межпозвонкового диска на уровне Th12L1. По переднему контуру тел Th12, L1 позвонков выявляетсяоколопозвоночный абсцесс, без обызвествления.С учетом результатов клинико-лабораторных и лучевых методовдиагностики пациенту было проведено оперативное вмешательство вобъеме резекции тел Th12, L1 позвонков, передне-бокового спондилодезапозвонков импланта SynMesh на опорных кольцах. SynMesh заполнен94костнымаутотрансплантатом(резецированноеXIIребро)иостеоматриксом.
При хирургическом вмешательстве была проведенаабсцессотомия слева.Морфологическая верификация (рисунок 21) интраоперационногоматериала, включающего удаленные костные фрагменты и мягкие ткани,подтверждала диагноз туберкулезный спондилит.Рисунок 21 Окраска гематоксилином и эозином, х200:а) соединительная ткань с наличием туберкулезной гранулемы,содержащей гигантскую многоядерную клетку Пирогова-Ланганса(стрелка);б) фрагменты костной ткани с признаками деструкции, полнокровие.После хирургического лечения на контрольной рентгенограммепоясничногоотделапозвоночникаположениеSynMeshиаутотрансплантата удовлетворительное. На 17-е сутки после операции вклиническом анализе крови: эритроциты 4,03×10 12; гемоглобин 111 г/л;лейкоциты6,7×109;палочкоядерныелейкоциты1; эозинофилы0;лимфоциты 36; нейтрофилы 54; моноциты 10; тромбоциты 318×10 9;СОЭ 57 мм/ч.
Состояние больного улучшилось, боль в позвоночнике не95беспокоит. Продолжена противотуберкулезная терапия.Приведенныйпримерпоказываетнеобходимостькомплекснойдиагностики пациентов с подозрением на туберкулезное поражениекостно-суставной системы, т.к. изменения в позвоночнике произошли,вероятнее всего, на фоне специфического процесса: туберкулезногоплеврита левого легкого. Таким пациентам необходимо включать вобследованиерентгенографиюгруднойклеткидляисключениятуберкулезных изменений в легких, лимфатических узлах и плевральныхполостях.963.2. Роль рентгеновских методов в дифференциальной диагностикетуберкулеза и гематогенного остеомиелита позвоночникаС целью проведения дифференциальной диагностики в исследованиебылавключенагруппапациентовсгематогеннымостеомиелитомпозвоночника.
Для решения поставленной задачи мы сочли целесообразнымвыделить основные «лучевые» признаки, характерные для туберкулезапозвоночника, и определить отсутствие или наличие, а также частотувстречаемости этих признаков в группе больных с гематогеннымостеомиелитом позвоночника. С последующей оценкой возможностейлучевыхметодовисследования(стандартнаярентгенография,КТ,томосинтез и томосинтез+УЗИ) в выявлении этих признаков в исследуемыхгруппах больных.В ходе работы были изучены данные, полученные при стандартнойрентгенографии позвоночника в двух проекциях (71 пациент из 71),многосрезовой линейной рентгеновской томографии (29 пациентов из 71),компьютерной томографии (50 пациентов из 71) и ультразвуковомисследовании (22 пациентов из 71).
При описании проявлений остеомиелитапозвоночника,вышеуказанныймыприменялипереченьуточненныйосновныхидополненныйрентгенологическихнамипризнаковспондилитов.3.3.1 Признаки гематогенного остеомиелита позвоночника пристандартной рентгенографииСтандартная рентгенография позвоночника в двух проекциях былапроведена 71 пациенту. С помощью рентгенографии (рисунок 22) быловыявлено, что остеомиелит локализовался в грудном отделе позвоночника у34(47,9%) пациентов, в поясничном – у 29(40,8%), реже в шейном у3(4,2%), крестцовом у 1(1,4%), грудо-поясничном – у 4(5,6%), поясничнокрестцовом – у 2 (2,8%).97Рисунок 22 Распределение пациентов с гематогенным остеомиелитомпо уровням поражения позвоночного столба.Примечание: C – шейный отдел, Th – грудной отдел, L – поясничный отдел, S –крестцовый отдел, Th-L – грудо-поясничный отдел, L-S – пояснично-крестцовый отделпозвоночника.В 52 (73,2%) случаях из 71 отмечалось поражение двух смежныхпозвонков.
Многоуровневая локализация была отмечена в 17 (23,9%) из 71случаях, с вовлечением в воспалительный процесс от трех до пятипозвонков преимущественно в нижнем грудном отделе. Всего былововлечено в воспалительный процесс 158 позвонков. На рисунке 23представлена детальная оценка количества пораженных позвонков. Пригематогенном остеомиелите воспалительный процесс локализовался вгрудном отделе (93 позвонка): Th4Th68 (8,6%), Th78 (8,6%), Th1115 (16,1%), Th810 (10,8%), Th12позвонка): L1 позвонок(25,5%), L5крестцовых.4 (7,3%), L22 (2,2%) позвонка, Th517 (18,2%), Th95 (5,4%), в19 (20,4%), Th109 (9,7%). В поясничном отделе (5512 (21,8%), L313 (23,6%), L41412 (21,8%).
Также было поражено 6 шейных позвонков и 498Рисунок 23 Распределение по количеству пораженных гематогеннымостеомиелитом позвонков в грудном и поясничном отделах пристандартной рентгенографии.Достоверных различий в поражении тел позвонков на несколькихуровнях позвоночного столба в группе пациентов с остеомиелитом и стуберкулезом позвоночника в нашем исследовании не было выявлено, хотяряд авторов считает, что многоуровневая деструкция в большей степенихарактернадлятуберкулезногоспондилита[104,114].Проявленияостеомиелита позвоночника при стандартной рентгенографии представленыв таблице 10.Таблица 10«Лучевая» семиотика гематогенного остеомиелитапозвоночника при стандартной рентгенографии№1.ПризнакиЛитическая деструкция телапозвонка(n=158 позвонков)Абс.%субхондральная9862очаговая138,2смешанная4729,7отсутствует0099Продолжение таблицы 102.3.4.5.6.7.8.Контур деструкции тела позвонка(n=158 позвонков)четкий5333,5нечеткий2918,4четко-нечеткий7648,1Деструкция дуг, поперечных и/илиостистых отростков +тела позвонка(n=158 позвонков)имеется2314,6отсутствует13585,4Передне-клиновидная деформациятела позвонка(n=158 позвонков)<1/3 позвонка3119,61/3 позвонка19122/3 позвонка74,4>2/3 позвонка10,6отсутствует10063,3имеется63,8отсутствует15296,2Фоновое разрежение костнойструктуры(n=158 позвонков)имеется3723,4отсутствует12176,6Остеосклероз(n=158 позвонков)имеется5434,2отсутствует10465,8имеется7982,3отсутствует1717,7Секвестр(n=158 позвонков)Снижение высоты межпозвонковогодиска (n=96 м/п дисков)100Продолжение таблицы 109.Изменения паравертебральныхтканей(n=71 пациент)имеется, контурчеткий,обызвествлениеотсутствуетимеется, контурнечеткий,обызвествлениеотсутствуетимеется, контурчеткий,обызвествлениеимеетсяимеется, контурнечеткий,обызвествлениеимеетсяотсутствует1825,468,522,8004563,3Как видно из таблицы 10, остеомиелит позвоночника возникал в 158(100%) позвонках.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
