Диссертация (1141031), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Для чистотыисследования оценка данного признака проводилась в относительно равныхгруппах: при стандартной рентгенографии – 55 пораженных позвонков, приКТ – 69, при томосинтезе – 55. С этой целью из общей группы пациентов(105пораженныхпозвонков),которымпроводиласьстандартнаярентгенография, были исключены больные, у которых не был выполнентомосинтез.Такимобразом,томосинтезпревосходитстандартнуюрентгенографию в визуализации секвестров, но уступает компьютернойтомографии.Полученныенамиданныенесовпадаютсчастотойвстречаемости данного признака (86%) при туберкулезе по данным рядаавторов [1,57]. Возможно, расхождение связано с тем, что наличиесеквестрации мы расценивали лишь при визуализации классическихрентгенологических признаков, описанных Рейнбергом С.А.
в 1955 году.Типичный туберкулезный секвестр имеет округлую форму, небольшиеразмеры и имеет сходство с «тающим кусочком сахара». В центральныхотделах,такимобразом,расположенболееплотныйучастокнекротизированной кости, окруженный зоной разряжения (грануляция).Хаотично расположенные костные отломки в просвете позвоночного каналаили в полости деструкции классифицировались нами как фрагментацияпозвонков, без секвестрации. По мнению Рейнберга С.А.
(1955 г.)формирование секвестра не является признаком неблагоприятного или144тяжелого течения. При туберкулезе позвоночника секвестр может целикомзаместиться соединительной тканью с восстановлением нормальнойкостной структуры в отличие от остеомиелитического секвестра [47].Следовательно, фрагментацию позвонков можно рассматривать, какпрогностически худший признак по сравнению с секвестрацией.Деструкциятелпозвонковпритуберкулезномспондилитенастандартных рентгенограммах в 72,4% случаях сопровождалась переднеклиновидной деформацией пораженных позвонков, из них у 41,9% больныхотмечалось снижение высоты тел позвонков на 2/3.
Достоверных различий воценкестепенивыраженностиклиновиднойдеформацииприрентгенографии, томосинтезе и КТ нами не было получено. Выраженнаяклиновидная деформация связана с тем, что при туберкулезном спондилите,как правило, разрушаются костные трабекулы в передних отделах телпозвонков, в результате формируется патологический кифоз [152].На рентгенограммах фоновое разрежение костной структуры в телахпораженных позвонков был выявлен у 23,8% пациентов. Наличие данныхизменений было нами расценено при наличии участков разрежения иредких тонких трабекул на фоне неизмененной костной ткани [47]. Поданным ряда авторов, снижение плотности костной структуры не являетсяпатогномоничным признаком туберкулезного спондилита, поскольку ясновыраженная разреженность структуры позвонков в большинстве случаевотсутствует [65].
Вероятнее всего, разрежение костной структуры уисследуемых больных было связано с длительным течением заболевания.Достоверных различий в оценке этого признака в телах пораженныхпозвонков при рентгенографии и КТ нами не было получено. Методомтомосинтеза в телах пораженных позвонков фоновое разрежение быловыявлено в 17,2% позвонков, что связано не с разрешающей способностьюметода, а выборкой пациентов.145В 54,3% случаях визуализировался остеосклероз вдоль замыкательныхпластин. Во всех случаях остеосклероз был выявлен у пациентов придлительном течении заболевания. По мнению Баринова В. С.
и соавт.(2013), приблизительно к концу первого года заболевания происходитизменение структуры тел пораженных позвонков в виде равномерноговыраженного уплотнения [1]. С целью выявления факторов риска,приводящихквозникновениюразряжениякостнойструктурыиостеосклероза в пораженных позвонках, нами была корреляция междуполом, возрастом пациентов или наличием травмы в анамнезе. Однакостатистически значимых результатов не было получено. На развитиеданных признаков влияет длительность заболевания (p=0,04).На фоне деструктивных изменении для туберкулезного спондилитахарактерно формирование паравертебрального абсцесса, визуализациякоторого при стандартной рентгенографии затруднена из-за низкойразрешающейобразованийспособности[112].Намиметодабыловвизуализациивыделенодвамягкотканыхвариантаразвитиявоспалительного процесса в околопозвоночных тканях при туберкулезепозвоночника:абсцессиинфильтрат.Кабсцессаммыотносилиограниченное скопление гноя, с четкими контурами по всему контуру.Инфильтраты не имели отчетливых границ с мышцами или тканями.
Поданным результатов исследования ряда авторов, инфильтрация являетсяодним из этапов формирования истинного абсцесса. В период роста«натечника» на местах его прорастания наблюдается инфильтрированностьв окружающих тканях и значительная спаянность с ними наружной стенки«натечника». В дальнейшем же при стабилизации натечного абсцесса егонаружная стенка уплотняется и выделяется как рубцовая мембрана –фиброзный мешок.
В старых натечниках внутренний слой может сделатьсязначительно толще и плотнее за счет соединительных разрастаний иотложений известковых солей [14].146При стандартной рентгенографии в 60,9% случаях было заподозреновоспаление в паравертеральной области (50%абсцессы и 10,9%инфильтраты). Ложноположительные результаты при рентгенографии былисвязаны с локализацией туберкулезного спондилита в крестцовом отделе(на уровне S3-S4), где визуализация была затруднена на фоне петелькишечника.
А также при диффузном утолщении подвздошно-поясничноймышцы. Ложноотрицательные результаты возникали при небольшихразмерах (до 2-3 см) превертебрального абсцесса в грудном отделе, что,вероятнее всего, было связано с низкой плотностью «натечников» исуммацией теней.Многосрезоваялинейнаярентгеновскаятомографиязасчеттехнических особенностей методики позволяет более четко по сравнению состандартнойрентгенографиейпозвоночникавыявитьизменениявпаравертебральных тканях. В 57,7% случаях был выявлен абсцесс.
В 7,7%случаях при томосинтезе определялась инфильтрация околопозвоночныхтканей. Сложности диагностики паравертебральных абсцессов возникалитаких же, как и при стандартной рентгенографии: при локализациинебольших размеров «натечника» в крестцовом отделе и наличиидиффузной инфильтрации паравертебральных тканей.Компьютернаятомографияпревосходитдругиерентгеновскиеметодики в визуализации мягких тканей [116]. Паравертебральный абсцессили инфильтрат визуализировался более четко при КТ по сравнению состандартной рентгенографией и томосинтезом.
В 73,3% случае былоотмечено воспаление в околопозвоночной области. В 10% случаях при КТбыли выявлены абсцессы, которые не были выявлены при стандартнойрентгенографии. Абсцесс был в 43,3% случаях без обызвествлений. Прикомпьютерной томографии более четко удавалось оценить границу абсцессаи неповрежденных окружающих тканей. Только в 20% случаях границабыла нечеткая, что было связано с диффузной инфильтрацией подвздошно-147поясничноймышцы.одностороннемЛожноположительныйдиффузномутолщениирезультатm.psoasповозниксравнениюприсконтралатеральной стороной, на фоне жировой атрофии мышечных волокон(инволютивные изменения) достоверно нельзя было высказаться о наличиидополнительных включений в толще мышцы. Однако с учетом деструкции втелах позвонков на уровне утолщения мышцы, нельзя было исключитьформирование воспалительного инфильтрата.
В данном случае при ревизиив ходе хирургического вмешательства не было выявлено дополнительныхобразований в мышце, что было расценено, как вариант строения.Ложноотрицательные результаты были зафиксированы у больных, снебольшими инфильтратами, расположенными на уровне двух сегментов.При ретроспективном анализе результатов КТ данных пациентов, былоотмечено, что не проводилась реконструкция в сагиттальной и фронтальнойпроекциях, что позволило бы провести более детальную диагностику.При стандартной рентгенографии возникали значительные трудностидиагностикиэпидуральныхабсцессов,всвязисразрешающейспособностью метода [71, 76]. При наличии у пациентов жалоб на снижениечувствительности в конечностях, нарушение тазовых функций проводиласькомпьютерная томография с целью выявления изменений в просветепозвоночного канала, спинного мозга и нервных корешков.С помощью компьютерной томографии можно оценить наличие истепеньвыраженностисуженияпозвоночногоканала.Степеньвыраженности была различной: менее 1/3 просвета позвоночного канала – у9,8% пациентов, 1/3 просвета – у 12% пациентов, 2/3 просвета – у 7,3%пациентов, более 2/3 просвета позвоночного канала – у одного больного.КТ-исследование позволяет более точно оценить степень деформациипозвоночного канала, компрессию спинного мозга и выявить причинувозникновения неврологической симптоматики у пациентов с туберкулезомпозвоночника [128].148При описании проявлений гематогенного остеомиелита позвоночника,мы применяли уточненный и модифицированный нами перечень основныхрентгенологических признаков спондилитов.
Были проанализированыданные, полученные при стандартной рентгенографии позвоночника в двухпроекциях (71 пациент из 71), многосрезовой линейной рентгеновскойтомографии (29 пациентов из 71), компьютерной томографии (50 пациентовиз 71) и ультразвуковом исследовании (22 пациентов из 71).С помощью рентгеновских методов диагностики было выявлено, чтопригематогенномостеомиелите,такжекакипритуберкулезевоспалительный процесс в большинстве случаев (73,2%) поражал тела двухсмежных позвонков. Деструкция замыкательных пластин отмечена во всехнаблюдениях (100%).
Достоверных различий в количестве пораженных телпозвонков в группе пациентов с остеомиелитом и с туберкулезомпозвоночника в нашем исследовании не было выявлено, хотя ряд авторовсчитает, что многоуровневая деструкция в большей степени характерна длятуберкулезного спондилита [104,114].В исследуемой нами группе для остеомиелита характерно былоналичие субхондральной деструкции. Снижение высоты межпозвонковогодиска по данным стандартной рентгенографии нами было выявлено в 82,3%сегментах. Как утверждает Митусова Г. М. (2003) данные признакихарактерныдлясубхондральнаяостеомиелита,деструкциятелприкоторомсочленяющихсячащевыявляетсяпозвонков[29].Секвестрация по нашим наблюдениям при гематогенном остеомиелитевстречалась реже, чем у пациентов с туберкулезным спондилитом.Например, с помощью томосинтеза секвестрация была выявлена в 20%позвонков при туберкулезном спондилите и в 6,9% при гематогенномостеомиелите.Мы получили статистически достоверные различия в исследуемыхгруппах среди таких признаков, как тип деструкции и вовлечение в149воспалительный процесс задних отделов позвоночного столба.
Притуберкулезе достоверно чаще встречается смешанная деструкция (p=0,04).Для остеомиелита характерно развитие субхондральная деструкции (p=0,03)и сочетанное поражение тел и задних отделов позвонков (p=0,05).При длительном течении заболевания (5,3±0,4мес.) отмечались явленияфонового разряжения костной структуры в телах пораженных позвонков,данный признак при рентгенографии был выявлен в 23,4% случаев.Умеренновыраженныйостеосклерозвдользамыкательныхпластинотмечался в 34,2% наблюдениях.При анализе корреляции между длительностью заболеванияистепенью выраженности воспалительных изменений в позвонках притуберкулезе и остеомиелите были получены статистически достоверныеразличия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
