Диссертация (1141031), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Характерными признаками остеомиелита по сравнению стуберкулезнымспондилитомявляются:болеекороткийсрокзаболеваемости (p=0,01), менее выраженная тотальная деструкция (p=0,01)и передне-клиновидная деформация тел позвонков (p=0,05). Вероятнеевсего, это связано с тем, что при остеомиелите из-за сильного болевогосиндрома пациенты на ранней стадии обращаются за медицинскойпомощью и с учетом жалоб проводится прицельное лучевой исследованиепозвоночника,чтопозволяетпредупредитьразвитиенеобратимойдеформации позвоночного столба [91,92,121].При компьютерной томографии у пациентов с остеомиелитомпозвоночникастепеньвыраженностисуженияпозвоночногоканалаварьировала: менее 1/3 просвета позвоночного канала – у 12,5% пациентов,1/3 просвета – у 3 4,7%..
При оценке корреляции между выраженностьюневрологической симптоматики и степенью стеноза позвоночного каналапри туберкулезе и остеомиелите нами было отмечено, что для остеомиелитахарактерно развитие выраженного болевого синдрома (p=0,02) при слабовыраженном стенозе позвоночного канала, что соответствует данным150других авторов [29]. Нарастаниеневрологической симптоматика приспондилитах может развиваться при смещении фрагментов разрушенныхтел позвонков в просвет позвоночного канала или реактивных изменениях вплевре при локализации процесса в грудном отделе позвоночника.Пригематогенномспондилитепаравертебральныеабсцессыразвивались реже. При неспецифическом спондилите воспалительныеизменения в паравертебральных тканях развивались в 36,6% случаях. Пристандартной рентгенографии у 28,2% пациентов был выявлен абсцесс, у8,5% – инфильтрат.
При туберкулезе позвоночника в 60,9% случаеввозникали абсцессы или инфильтраты в околопозвоночной области, чтоможет быть связано с более длительным течением процесса. Полученныеданные согласуются с результатами других исследователей [30, 53].Причины возникновения ложноположительных и ложноотрицательныхрезультатов совпадали с теми же, что и при туберкулезном поражениипозвоночника.Врамкахисследованиянамибылпроведенанализданныхультразвуковых исследования (15 пациентов из 46 с туберкулезнымспондилитом и 22 из 71 с гематогенным остеомиелитом позвоночника).Всего было выполнено 37 ультразвуковых исследований.
Проведенасравнительная оценка изменений паравертебральных мягких тканей спиныпри туберкулезе и остеомиелите позвоночника.При туберкулезном спондилите в 66,7% случаях из 15 при УЗИ быливыявлены воспалительные изменения в паравертебральной области. Такжекак и при рентгенологическом исследовании мы выделяли два вариантавоспалительного «натечника» в околопозвоночных тканях: абсцесс иинфильтрат. К абсцессам мы относили ограниченное скопление гноя, счеткими контурами по всему контуру. Инфильтраты не имели отчетливыхграниц с мышцами или тканями. Объем полости абсцессов в среднемсоставлял 32,5±2,6 мл³.
Структура абсцессов и инфильтратов была151различной (с гетерогенными или гиперэхогенными включениями). Такаянеоднородность структуры связана с тем, что внутренний слой представляетсобой более рыхлую, тканевую мембрану, состоящую из грануляционныхэлементов с лимфоцитами, лейкоцитами, с типичными бугорками в разныхпериодах их развития и распада, с гигантскими клетками и гнездамитворожистого некроза, кровоизлияний и отслоек. Часто в этом слое можноувидеть и наложения, состоящие из фибрина, детрита, гнойных элементов,образующих внутренний слой стенки [14].Стоит отметить, что в одном случае при томосинтезе был предположенпаравертебральный абсцесс, а при проведении УЗ-исследования одна стенка«натечника» имела прерывистый нечеткий контур, что было расценено, какинфильтрация, что было в дальнейшем подтверждено интраоперационно.Связано такое расхождение может быть с тем, что при УЗИ можно провестиоценку контуров при различных позициях датчика и при необходимостипри повороте туловища пациента, что позволяет более детально проследитьзону воспаления в мягких тканях, чем многосрезовая линейная томография,при которой используются две проекции (прямая и боковая).При гематогенном остеомиелите позвоночника в 50% случаев из 22 приУЗИ было выявлено воспаление в околопозвоночных тканях.
Нами не былополучено статистически достоверных различий при оценке в В-режимеследующих УЗ-признаков абсцессов и инфильтратов у пациентов стуберкулезомповерхность,иостеомиелитомструктура,позвоночника:эхогенностьабсцесса.форма,Работ,контуры,посвященныхультразвуковой дифференциальной диагностике туберкулеза позвоночника,нами не было найдено.В нашей работе мы оценивали абсцессы также в режиме цветногодуплексного сканирования. Одним из важных преимуществ цветногодуплексногосканированияявляетсяколичественнаяоценкакровоснабжения в интересующей анатомической области [37,53,54].
В152режиме ЦДК абсцессы при остеомиелите могут иметь небольшие участкиповышениякровотокаинфильтратов.втолщеВ туберкулезныхипоперифериивоспалительныхабсцессовили«натечниках»,какправило, не выявляются участки повышенного кровотока, что соответствуетпонятию «холодный абсцесс» при туберкулезе. Оценить полученныеданныесрезультатамидругихисследователейнепредставилосьвозможным, в связи с тем, что ранее не проводилась подобная корреляция.При ультразвуковом исследовании в двух группах не во всехнаблюдениях удавалось визуализировать признаки паравертебральноговоспалительного процесса.
Ложноотрицательные результаты возникали,когдаоколопозвоночныетканибылиасимметричноутолщены,спродолговатыми включениями пониженной эхогенности вдоль мышечныхволокон, без признаков повышения кровотока в режиме ЦДК, что было небыло расценено, как воспаление. Также ложноотрицательный результат былпри локализации в грудном отделе позвоночника, что связано сразрешающей способностью метода.
Ложноположительные результатыбыли связаны с визуализацией асимметрично диффузно утолщеннойподвздошно-поясничноймышцы,смелкимигиперэхогеннымивключениями в толще мышечных волокон и четко-нечеткими границами,что было принято за инфильтрацию. Объективные ограничения УЗИ,возникшие в нашем исследовании при диагностике паравертебральныхабсцессов (ребра, выраженная подкожно-жировая клетчатка, атрофия мышцу пожилых пациентов), совпадают с результатами других авторов [27].Дляоценкиэффективностиметодовввыявлениипризнака«воспалительный процесс в паравертебральных тканях» был произведенрасчет в группе пациентов с туберкулезом и гематогенным остеомиелитомпозвоночника при сопоставлении данных, полученных при «лучевом»исследовании, с морфологическим подтверждением наличия данногопризнака.
Чувствительность в контексте данного исследования при оценке153эффективностилучевыхметодоввдиагностикеизмененийвоколопозвоночных тканях – это вероятность положительного результата убольного, характеризующая способность метода выявлять абсцесс илиинфильтратпаравертебральнойобластивтехслучаях,когдаондействительно имеется. Специфичность в контексте данного исследования– это способность метода выявлять наличие отсутствие измененийвоспалительных изменений в паравертебральных мышцах и тканях.В связи с тем, что нами не было выявлено достоверных различийпроявлений «натечников» при туберкулезе позвоночника и остеомиелите,мы рассчитывали эффективность методов суммарно, учитывая результатырентгенографии 117 пациентов, КТпациентов, УЗИ+томосинтеза80 пациентов, томосинтеза5537 пациентов.
Наиболее эффективнымметодом выявления изменений в паравертебральной области оказаласькомпьютерная томография (чувствительность90,2%; специфичность93,1%). Низкие показатели были отмечены при проведении классическойрентгенографии (чувствительность71,6%; специфичность79,2%).Показатели при многосрезовой линейной рентгеновской томографии:чувствительность80%;специфичность84%.Применениетомосинтеза+УЗИ является высокоинформативным (чувствительность88,5%;специфичность81,8%)посравнениюсклассическойрентгенографией, но уступает КТ. Снижение специфичности при комплексетомосинтез+УЗИ связано с повышением количества случаев выявленияизменений в паравертебральной области по сравнению с классическойрентгенографией. Точная диагностика воспаления в околопозвоночныхтканях при туберкулезном спондилите и остеомиелите позвоночникапозволяет высказаться о распространенности процесса и влияет на тактикулечения.
Работ, посвященных оценке эффективности методов лучевойдиагностики в выявлении воспалительного паравертебрального процессапри туберкулезе позвоночника, нами не было найдено.154Также одной из задач нашего исследования являлось повышениеэффективностидифференциальнойгематогенногоостеомиелитатуберкулезногопоражениядиагностикипозвоночника.позвоночникаитуберкулезаиОценкапризнаковвыявлениезначимыхдифференциально-диагностических критериев позволят высказаться овозможностях конкретного диагностического метода.
Наиболее полнозадачам оценки диагностических возможностей вышеуказанных методовотвечают такие понятия как чувствительность и специфичность, точность ипрогностической ценности положительного) и отрицательного результатов.Чувствительность в контексте данного исследования – это способностьметода выявлять туберкулезный спондилит. Специфичность в контекстеданного исследования – это способность метода выявлять группу состеомиелитом позвоночника. Для оценки возможностей лучевых методовдиагностики было произведено сопоставление рентгеновского заключения сморфологическим диагнозом.
Всего было обследовано при стандартнойрентгенографии 117 пациентов, при КТ 80, с помощью томосинтеза 55.Показатели эффективности стандартной рентгенографии в нашемисследовании составили: чувствительность76,1%.ПоданнымGouliourisT.et82,2%; специфичностьal.(2010)чувствительностьрентгеновского метода достигала 82%, а чувствительность была ниже (57%)[54]. Компьютерная томография превосходит другие рентгеновские методы,применяемые в нашем исследовании (чувствительностьспецифичность82,2%;76,1%). При многосрезовой линейной рентгеновскойтомографии чувствительность составила 89,7%, специфичностьПоказателичувствительностииспецифичноститомосинтеза84,0%.вышеотносительно стандартной рентгенографии и приближаются к показателямприкомпьютернойтомографии.Работ,посвященныхрезультатамэффективности компьютерной томографии и томосинтеза в выявлении ипроведении дифференциальной диагностики туберкулеза позвоночниканами не было найдено.155На основании анализа полученных результатов о возможностяхразличных методов лучевой диагностики, нами был разработан алгоритмобследования больных со спондилитами (рисунок 34):1.На первом этапе проводится оценка жалоб пациента, длительностизаболевания, наличия в анамнезе туберкулеза легочной и внелегочнойлокализации и/или воспалительных заболеваний, результатов клиническогоанализа крови.2.На втором этапе выполняется стандартное рентгенологическоеисследованиепозвоночника,котороеявляетсяинформативнымиобщедоступным методом обследования пациентов с туберкулезнымспондилитом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
