Диссертация (1140979), страница 28
Текст из файла (страница 28)
МБТ при микроскопиимокроты МБТ не выявлялись через 1 месяц, а метолом посева мокроты напитательные среды – через 2 месяца. Контрольная обзорная рентгенограммаи томограмма органов грудной клетки от 18.05.2014 г. (рис. 32 и 33). Наконтрольной рентгенограмме и томограмме по сравнению от 01.02.2014 г.(рис. 30 и 31) установлена выраженная положительная динамика,характеризующаяся почти полным восстановление нормальных размеров иструктуры корней легких, с остаточной их небольшой деформацией.Значительное рассасывание инфильтративных изменений в верхней долилевого легкого, но сохраняющихся небольших участков фиброза и мелкихплотных очагов. При контрольной бронхоскопии в трахеи и бронхахспецифической патологии не выявлено, полностью восстановленапроходимость во втором сегментарном бронхе левого легкого.
Больномувыставлен диагноз: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов сбронхолегочным компонентом и инфильтративным туберкулезом верхнейдоли левого легкого в фазе частичного рассасывания и уплотнения. МБТ (–).Устойчивость МБТ к рифампицину, стрептомицину и канамицину. ВИЧинфекции 4В стадия, фаза прогрессирования на фоне АРВТ. Хроническийбронхит вне обострения. IА ГДУ. В кабинете противотуберкулезной помощи159Рис. 32 и 33.больным ВИЧ-инфекцией в филиале по СВАО МНПЦ БТ ДЗ г.
Москвыбольной наблюдался и продолжал получать контролируемое амбулаторноелечение и в фазе продолжения лечения, а также одновременно наблюдался вМГЦ СПИД и получал АРВТ. При ежемесячном 3-х кратном исследованиимокроты методом микроскопии и посеве на питательные среды МБТ невыявлялись. В клиническом анализе крови: СОЭ была в пределах 8 мм/ч, принормальной лейкоцитарной формуле. При иммунологическом анализе крови:CD4+ лимфоциты – 580 кл/мкл крови. Вирусная нагрузка 3 РНК ВИЧ коп/млкрови. Обзорная рентгенограмма и томограмма органов грудной клетки (рис.34 и 35) от 22.12.2014 г. При завершении основного курса лечения посравнению от 18.05.2014 г.
(рис. 32 и 33) легочные поля прозрачные илегочной рисунок не изменен. Корни легких структурные. Свежих очаговыхи инфильтративных изменений не определяется. Больному выставлендиагноз: Клиническое излечение туберкулеза внутригрудных лимфатическихузлов с бронхолегочным компонентом и инфильтративного туберкулезаверхней доли левого легкого.
МБТ (-). ВИЧ-инфекции 4 стадия, фазаремиссии на фоне АРВТ. В связи с чем, больной переведен из IА ГДУ в IIIГДУ, для дальнейшего наблюдения и противорецидивного лечения.Данное клиническое наблюден6ие иллюстрирует, что применение винтенсивной фазы лечения IIБ режима химиотерапии с использованиемизониазида при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов сбронхолегочным компонентом с бактериовыделением и полирезистентностиМБТ, сочетанным с ВИЧ-инфекции 4 стадием, а также сопутствующим160Рис. 34 и 35.хроническимгепатитомВиС,можетвызыватьнеустранимыенежелательные токсико-аллергические побочные реакции.
Но в тоже время,его замена на феназид позволяет избежать данных побочных реакций. Приэтом удается эффективно провести интенсивную фазу и фазу продолжениялечения в амбулаторных условиях без развития неустранимых побочныхреакций и добиться клинического излечения.Следовательно, IIБ режим химиотерапии с использованием феназида,является наиболее оптимальным, эффективным и безопасным в интенсивнойфазе лечении больных деструктивным туберкулезом легких, сочетанным сВИЧ-инфекцией, на фоне с АРВТ, на всем протяжении основного курсалечения в амбулаторных условиях.
При этом важным фактором была полнаяприверженность больного к комплексному лечению и отказ от приема ПАВ.Такимобразом,проведенноесравнительноеисследованиеэффективности и переносимости IIБ режима химиотерапии с включениемфеназида при лечении больных впервые выявленным туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, показало его высокую эффективность и161низкую частоту побочных реакций, что определяет его возможностьприменения в амбулаторных условиях.РЕЗЮМЕРезультаты контролируемого клинического исследования доказали, чтовамбулаторныхусловияхнаиболееоптимальным,эффективнымибезопасным в интенсивную фазу лечения больных туберкулезом, сочетаннымс ВИЧ-инфекцией на фоне АРВТ, является IIБ режим химиотерапии,состоящий из комбинации: феназид, рифабутин, пиразинамид, этамбутол,канамицин (или амикацин) и фторхинолон (офлоксацин или левофлоксацин).При этом данный режим химиотерапии у больных с количеством CD4+лимфоцитов менее <200 кл/мкл в крови, вирусным гепатитом В и С,энцефалопатией и анемией и уровне первичной МЛУ МБТ 20% позволяетпрекратить бактериовыделения через 3 месяца интенсивной фазы лечения в84% случаев и только при 4% неустранимых нежелательных побочныхреакций на ПТП, а существенных неустранимых побочных реакций на АРВПустановлено не было.
В то время как при IIБ – с применением изониазида,соответственно: в 68% и в 28%.В то же время IIБ режим химиотерапии, состоящий из комбинации:изониазид, рифабутин, пиразинамид, этамбутол, канамицин (или амикацин) ифторхинолон (офлоксацин или левофлоксацин) на фоне АРВТ у больных сколичеством CD4+ лимфоцитов менее <200 кл/мкл в периферической крови,вирусным гепатитом В и С, энцефалопатией и анемией и уровне первичнойМЛУ МБТ 20% позволяет прекратить бактериовыделения через 3 месяцаинтенсивной фазы лечения в 68% случаев при 28% случаях неустранимыхнейротоксических гепатотоксические и др.
побочных реакций, что иногдазатрудняло их дифференциацию от побочных реакций на АРВП. Этотребовало отмены и перерывов в лечении и, в конечном счете, заменыизониазида на феназид, при котором существенных неустранимых побочныхреакций установлено не было.162При этом химиотерапия с использованием феназида в амбулаторныхусловиях в большинстве случаев позволяет добиться лучших клиническихрезультатов и быстрее нормализовать иммунный статус, что в более ранниесроки позволяет качественно продолжать АРВТ и лечение других вторичныхи сопутствующих заболеваний.
Феназид, вместо изониазида,можетрекомендоваться для широкого применения в режиме химиотерапии впервыевыявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в томчисле в амбулаторных условиях в кабинетах противотуберкулезной помощиВИЧ-инфицированным в ПТД РФ.163ЗАКЛЮЧЕНИЕТуберкулез, сочетанный сВИЧ-инфекцией, являются серьезнойпроблемой и для общественного здравоохранения и Российской Федерации.По данным М.В. Шиловой [128, 129] ВИЧ-инфекция в сочетании стуберкулезом у всех больных, состоящих на учете в ПТД, в 2011 г.составляла 7,8%, 2012 г. – 9,1% и в 2013 г.
– уже 10,7%. Всего число ВИЧинфицированных среди всех больных туберкулезом равно 22,6 тыс. При этомпоказатель распространенности больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, по вышеперечисленным годам, составлял, соответственно: 13,1,14,3 и 15,7 на 100 тыс. населения.По прогнозам О.Б. Нечаевой [78, 79] к 2020 году до 30% всех впервыевыявленных больных могут иметь одновременно с туберкулезом ВИЧинфекцию. При этом развитие эпидемии ВИЧ-инфекции не позволитдостигнутьутвержденногораспоряжениямиПравительстваРоссиииндикатора «заболеваемость туберкулезом»: 35 на 100 тыс.
человек [25, 79,87].До2012г.диспансерноенаблюдениебольныхтуберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в ПТД осуществлялось у участковыхфтизиатров в общей массе всех больных туберкулезом по месту жительствасовместно с больными туберкулезом, без ВИЧ-инфекции. При этомучастковые фтизиатры не имели специализации по инфекционным болезням,[81, 110, 117].Это крайне затрудняло оказание специализированной помощи больнымтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на этапе стационарного, иособенно, на этапе контролируемого амбулаторного лечения, т.к. этипациенты были разбросаны по фтизиатрическим участкам, что крайнезатрудняло совместную работу с городским центром СПИД. При этомсовершенно не учитывалось совместное применение ПТП и АРВП, а также164наличие туберкулеза внелегочной локализации и других вторичныхзаболеваний [116].В соответствии Приказом Минздрава России № 932 от 15 ноября 2012г.
был определен «Порядок оказания медицинской помощи больнымтуберкулезом в Российской Федерации», в Приложении 5 «Правилаорганизации деятельности кабинета противотуберкулезной помощи больнымВИЧ-инфекцией» [95].Приказом Минздрава России №932 от 15 ноября 2012 г. «Порядококазания медицинской помощи больным туберкулезом в РоссийскойФедерации», а в Приложении 5 «Правила организации деятельности кабинетапротивотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией» [95].Согласно данному Приказу одними из основных функций данногокабинета является диспансерное наблюдение и организация контролируемоголечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, а основнойзадачей – достижение клинического излечения и медицинская реабилитациипациентов для восстановления здоровья и возврата к трудовой деятельности,что определило актуальность нашего исследования.Цель исследования:Совершенствованиеэффективностилечениядиспансерногоинаблюдения,медицинскойповышениереабилитациибольныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.Задачи исследования:1.
Изучить гендерные, возрастные и социальные характеристики больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.2. Выявить особенности диагностики, клинических форм туберкулеза,частотывнелегочныхлокализаций,частотыихарактерабактериовыделения и лекарственной устойчивости возбудителя, частотывторичныхзаболеванийиантиретровируснойтерапиибольныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.1653. Изучитьособенноститечения,исходовлеченияимедицинскойреабилитации, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
