Диссертация (1140979), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Обзорная и боковая рентгенограммы органовгрудной клетки от 22.05.2013 г. (рис. 18 и 19).Рис. 18 и 19.На обзорной и боковой рентгенограмме по сравнению с предшествующейрентгенограммой от 17.01.2010 г. (рис. 16 и 17) отмечается выраженнаяотрицательная динамика туберкулезных изменений в легких. В обоих легкихотмечается значительное увеличение количества очаговых теней стенденцией к слиянию и образованию инфильтративных фокусов сявлениями распада. Левостороннее пристеночное уплотнение костальнойплевры.
Корни легких остаются увеличенными и деформированными. Прибронхоскопии в трахеи и крупных бронхах выявляются несколькотуберкулезных язв с бронхолимфатическими свищами, из которых в просвет131выделяютсягнойно-некротическиемассы.Прицитологическомисследовании биопсийного материала из бронхов и шейных лимфатическихузлов определяются казеозные массы с единичными клетками ПироговаЛангханса. Был установлен диагноз: Диссеминированный туберкулез легкихв фазе распада и обсеменения. МБТ (+).
МЛУ МБТ к рифампицину,изониазиду и стрептомицину. Туберкулез внутригрудных лимфатическихузлов. Левосторонний костальный плеврит. Туберкулез трахеи и бронхов,язвенно-свищевая форма. МБТ (+). Туберкулез шейных лимфатическихузлов, язвенно-свищевая форма. МБТ (+). ВИЧ-инфекции 4В стадия на фонеАРВТ.
Полиаденопатия, энцефалопатия, невропатия. Хронический вирусныйгепатит С. Грибковое поражение стоп и ногтей пальцев нижних конечностейХронический бронхит в стадии обострения. Больному в соответствии сданными первичной устойчивости к рифампицину назначен индивидуальныйрежим химиотерапии, состоящий из комбинации: пиразинамид (1,5 г/сут.),этамбутол (1,4 г/сут.), канамицин (1 г/сут. в/м), левофлоксацин (0,5 г/сут.) ипротионамид (0,75 г/сут.) Продолжена ранее назначенная АРВТ. Получалвитаминотерапию, гепатопротективные и антигрибковые лекарственныесредства. Постоянно находился под наблюдением нарколога и психолога.
Вэтот период времени, как и в первую госпитализацию, не прекращалупотреблять ПАВ и алкоголь. 20.08.2013 г. за неоднократное нарушениялечебного режима вновь выписан по месту жительства в кабинетпротивотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией для продолженияинтенсивной фазы лечения в амбулаторных условиях и в МГЦ СПИД – дляпродолжения АРВТ. Больной, также как и ранее, не регулярно посещалкабинет противотуберкулезной помощи для контролируемого лечения иобследования, несмотря на неоднократные беседы с врачом, а при посещенииместа жительства врачом, в том числе с участковым полицейским,отсутствовал, или находился в состоянии наркотического или алкогольногоопьянения.
МГЦ СПИД не посещал и АРВТ не получал. 10.11.2013 г. (почтичерез 2 месяца после выписки из последнего стационара) у больного резкоухудшилось состояние, повысилась температура тела до 41°С, резкоусилилась слабость. Усилился кашель с выделением слизисто-гнойноймокроты с прожилками крови, и появилась боль в левой половине груднойклетка, усиливающаяся при дыхании и кашле. Появилась боль в областиживота с нарушением стула в виде поноса со слизистыми выделениями,похудел еще на 5 кг. Больной по жизненным показанием срочногоспитализирован в ТКБ № 3 им. проф. Г.А.
Захарьина г. Москвы вспециализированном отделении для больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, где находился с 10.11.2013 г. по 14.12.2013 г. Припоступлении состояние крайне тяжелое, пальпируются почти все группыувеличенных периферических узлов, с наличием открытых свищей шейныхлимфатических узлов с выделением гнойно-некротических масс. Приперкуссии по всем поверхностям легких отмечается притуплениеперкуторного звука, а только в нижних отделах правого легкого стимпаническим оттенком.
При аускультации в легких выслушиваются132ослабленное жесткое дыхание и множество средне- и крупнопузырчатыххрипов. Частота дыхательных движений 40 в 1 мин. Тоны сердцаприглушены, тахикардия. Артериальное давление 100/40 мм. рт. столба.Живот несколько вздут и при пальпации болезненный. Печень на 4 см нижереберной дуги, при пальпации также болезненная. Симптом поколачиванияпо почкам болезненный с обеих сторон.
Мочеиспускание безболезненное,свободное. Стул жидкий и частый. Клинический анализ крови: СОЭ – 71мм/ч, Hb – 81 г/л, лейкоциты – 6,3х109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 11%,сегментоядерные нейтрофилы – 70%, эозинофилы – 0%; моноциты – 8%,лимфоциты – 11%. Иммунологический анализ крови: CD4+ лимфоциты – 28кл/мкл крови.
Вирусная нагрузка 964405 РНК ВИЧ коп/мл крови. Примикроскопии мокроты обнаружены МБТ «+++» и при посеве на питательныесреды «+++», кроме этого при посеве кала также выявлены МБТ (+++). Кэтому времени стала известна вторичная МЛУ МБТ к изониазиду,рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, канамицину и протионамиду, вто время как первичная – была только к рифампицину, изониазиду истрептомицину. Обзорная и боковая рентгенограмма органов грудной клеткиот 10.11.2013 г. (рис. 20 и 21).Рис. 20 и 21.На обзорной и боковой рентгенограмме по сравнению с рентгенограммой от22.05.2013 г.
(рис. 18 и 19) отмечается значительная отрицательная динамикатуберкулезных изменений в легких. В верхних долях обоих легких очаговыетени слились в конгломераты и инфильтративные изменения. Интенсивностьих стала значительно более высокой, увеличились не только количество иразмеры каверн. Увеличилось пристеночное уплотнение костальной плевры собоих сторон.
Корни легких значительно расширены и деформированы. Былустановлен диагноз: Казеозная пневмония обоих легких в фазеинфильтрации, распада и обсеменения. Лекарственная устойчивость МБТ133устойчивость к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу,канамицину и протионамиду. Туберкулез внутригрудных лимфатическихузлов и шейных, язвенно-свищевая форма. МБТ (+). Туберкулез кишечника.МБТ (+). ВИЧ-инфекции терминальная стадия, фаза прогрессирования безАРВТ. Грибковая инфекция спот и ногтей нижних конечностей.Полиаденопатия, энцефалопатия, невропатия.
Хронический вирусныйгепатит С. Хронический гнойный бронхит в стадии обострения. Больномупоступил в палату интенсивной терапии, где в полном объеме проводилоськомплексное лечение токсико-инфекционного шока, полиорганной идыхательной недостаточности и химиотерапия.
В соответствии с даннымивторичной устойчивости МБТ к изониазиду, рифампицину, стрептомицину,этамбутолу, канамицину и протионамиду назначен индивидуальный режимхимиотерапии, из комбинации: пиразинамид (1,5 г/сут.), левофлоксацин (0,5г/сут.), капреомицин (1 г/сут.) и циклосерин 0,75 г/сут). Возобновлена АРВТ(интеленс, комбивир) ранее самостоятельно прекращенная больным. Однако,не смотря, на интенсивную комплексную терапию, 14.12.2013 г.
больнойумер на фоне прогрессирующего течения туберкулеза, сочетанного ВИЧинфекцией в терминальной стадии, на фоне тяжелого инфекционнотоксического шока, полиорганной и легочно-сердечной недостаточности.При патологоанатомическом исследовании выявлен: Генерализованныйтуберкулез. Казеозная пневмония в фазе инфильтрации и распада.Двухсторонние казеозные наслоения на костальной плевре. Казеознонекротический туберкулез внутригрудных и шейных лимфатических узлов.Язвенно-свищевой туберкулез трахеи и бронхов. МБТ (+).
Туберкулезмезентериальных лимфатических узлов. Туберкулез кишечника. Перитонит.Осложнения: легочное сердце – умеренная дилатация полостей правыхотделов сердца, гипертрофия миокарда правого желудочка 0,7 см. Острыегеморрагические эрозии слизистой оболочки желудка, острая язва побольшой кривизне тела желудка. Язвенно-некротические поражения тонкогокишечника. Отек легких.
Анемия. Кахексия. Сопутствующие заболевания:Хронический вирусный гепатит В и С с фиброзом печени. Двухсторонняяполисегментарная гнойная пневмония. Язвенный микотический эзофагит.Данное клиническое наблюдение иллюстрирует летальный исходтуберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, когда на всех этапах больнойпроявлял полную не приверженность, как к лечению туберкулеза, так илечения ВИЧ-инфекции, не прекращал употребление ПАВ и алкоголь. Вэтом случае сочетанная патология неуклонно прогрессировала, и былконстатирован летальный исход.Среди 54 больных умерших туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, только у 4 (7,4±3,5%) пациентов не было, при патологоана134томическом исследование, выявлено других туберкулезных пораженийвнелегочной локализации.В то же время, помимо выше перечисленных основных клиническихформ у 40 (74,1±6,0%) пациентов диагностировался туберкулез внелегочнойлокализации (ТБ ВЛ), при этом один орган был поражен в 37,0±6,6% случаев(у 20 больных), два – в 9,3±3,9% (у 5), три – в 9,3±3,9% (у 5), четыре – в5,5±3,1% (у 3), пять – в 9,3±3,9% (у 5), шесть – в 1,9±1,9 (у 1) и семь – в1,9±1,9 (у 1).В то же время у 54 умерших больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, суммарная частота всех полиорганных туберкулезныхвнелегочной локализации составила 117 поражений различных органов.При этом наиболее часто внелегочной туберкулез с поражением 2-7органовнаблюдалосьпридиссеминированномиинфильтративномтуберкулезе легких.Распределение умерших больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, по клиническим формам внелегочного туберкулеза представленов табл.
36.Таблица 36Частота и структура внелегочного туберкулеза у умерших больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (M±m)Клиническая формаАбс.% оттуберкулеза внелегочной локализациинаблюдаемых(ТБ ВЛ)54 больныхТуберкулеза внелегочной локализации не выявлено47,4±3,5Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных ЛУ3361,1±6,6Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС1629,6±6,2Туберкулез периферических ЛУ1425,9±6,0Туберкулез мочевых и половых органов1425,9±6,0Туберкулез плевры1425,9±6,0Туберкулез селезенки1120,4±5,5Туберкулез печени713,0±4,5Туберкулез костей и суставов23,7±2,5Туберкулез щитовидной железы11,8±1,8Туберкулез надпочечников11,8±1,8Примечание: ЛУ – лимфатические узлы.135Как видно из табл. 36 довольно часто в 29,6% случаев встречалсятуберкулез мозговых оболочек и ЦНС.Туберкулезпериферическихлимфатическихузлов,туберкулезмочевых и половых органов и туберкулез плевры выявлялся по 25,9% –каждой локализации, туберкулез селезенки – у 7,3% и печени – у 13%.Остальныевнелегочныелокализации встречалисьу единичныхпациентов: туберкулез костей и суставов – 3,7% случаев, туберкулезщитовидной железы и надпочечников – по 1 случаю (1,8%).Следовательно, у умерших больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией,практическиувсехпациентовимеетсяполиорганноеспецифическое поражение внелегочной локализации, что определяет тяжестьтечения заболевания несовместимое с жизнью и летальным исходом.Помимо полиорганной локализации туберкулеза у 54 умершихбольных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, у 29 (53,7±6,8%)пациентов диагностировались и другие вторичные заболевания, при этомодно заболевание было у 20 (37,0±6,5%), два – у 6 (11,1±,4,3%) и три – у 3(5,6±3,1%).В то же время у 54 умерших больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, суммарное количество всех других вторичных заболеванийсоставила 72 случая.Распределение умерших больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, по частоте и структуре вторичных заболеваний представлено втабл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
