Диссертация (1140979), страница 20
Текст из файла (страница 20)
У таких больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, с более тяжелым течением сочетанногозаболевания основной курс лечения необходимо продолжать не менее чем втечение 18-24 месяцев, даже при низком уровне лекарственной устойчивости, втом числе МЛУ, как это проводится в соответствии с Приказом МинздраваРоссии № 109 от 21 марта 2003 г. [94].117В то же время именно в этой группе больных 38,7% пациентовпериодически прерывали лечения на амбулаторном этапе, но при осознаниинеобходимости приверженности к лечению может повысить излечениетуберкулеза. При этом психологическая поддержка клинического психологаможет оказать неоценимую помощь.У 6,7% (у 12 из 178) больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, констатировано прогрессирование туберкулеза с полиорганнымпоражением(3вариант),котороесопровождалосьпродолжениембактериовыделения с лекарственно-устойчивыми МБТ, нарастанием в легкихвоспалительных изменений, увеличением или появлением новых каверн, атакже прогрессированием ВИЧ-инфекции с развитием многих вторичныхзаболеваний.
При этом все эти пациенты неоднократно и на значительный сроксамостоятельно прерывали лечение, уклонялись от посещения кабинетапротивотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в филиале МНПЦ БТпо СВАО ДЗ г Москвы.У 30,3% (у 54 их 178) больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, в процессе проведения основного курса лечения был констатированлетальный исход (4 вариант).Распределение умерших больных по полу, возрасту и клиническимформамтуберкулезаоргановдыхания,сочетаннымсВИЧ-инфекциейпредставлено в табл. 34.Как видно из табл. 34 мужчин среди умерших больных туберкулезом,сочетаннымсВИЧ-инфекцией,состоящихнаучетевкабинетепротивотуберкулезной больным, было 42 из 54 (80,8±5,3%) и женщин – 12(22,2±5,6%), что указывает на то, что среди умерших больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, мужчины встречаются в 3,6 раза чаще, чем118Таблица 34Распределение умерших больных по полу, возрасту и клиническим формам туберкулеза органовдыхания, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (M±m)ПолМуж.Возраст20-3940-60ВсегоЖен.20-3940-60ВсегоЧислобольныхТБВГЛУТБВГЛУс БЛК356373Абс.
4293% 100 21,4±6,3 7,1±4,09131Абс. 122% 10016,7±10,7Клиническая форма туберкулеза:мидиссеочаго- инфильттулиарминивыйративберкуный рованныйныйлема-1529221721140,5±7,5 4,8±3,3 26,2±6,33514533,3±13,641,6±14,2-плеврит-ТБВЛ118,3±8,3Примечание: обозначения те же, что в табл. 28.119женщины (р<0,01). Аналогичная тенденция наблюдалась в возрастной группе20-39 лет и 40-60 лет.Наиболее высокая летальность констатирована в возрастной группе от20 до 39 лет у 81,5±5,3% (у 44 из 54) больных, а в возрастной группе от 40 до60 – у 18,5±5,3% (у 10), что было 4,4 раза меньше (р<0,01).Аналогичная тенденция наблюдалась у мужчин и женщин, гдепреобладала молодая возрастная группа от 20 до 39 лет.
У мужчинввозрастной группе от 20 до 39 лет летальный исход констатирован у 35 из 42(83,3±5,7), а в возрастной группе от 40 до 60 – у 7 (16,7±5,7%), что было в 5раз меньше (р<0,01). У женщин в возрастной группе от 20 до 39 лет умерло 9из 12 пациенток (75%), а в возрастной группе от 40 до 60 – 3 из 12 (25%)(р<0,05).Следовательно, среди 54 умерших больных туберкулезом, сочетаннымс ВИЧ-инфекцией, мужчин было в 3,6 раза больше чем женщин, но при этомв 4,4 раза чаще летальный исход был в возрастной группе 29-30 лет, как умужчин (83,3%), так и у женщин (75%).Из табл.
34 также следует, что у 54 умерших больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, преобладающими клиническими формамитуберкулезаоргановдыханиябылидиссеминированный(38,9%)иинфильтративный (29,6%) туберкулез легких.Вкачествевыявленногоиллюстрациидвухстороннегонеблагоприятногоинфильтративноготечениятуберкулезомвпервыелегкихтуберкулеза, с бактериовыделением и МЛУ МБТ, сочетанным с 4В стадиейВИЧ-инфекциивфазепрогрессированиябезАРВТ,постояннымупотреблением ПАВ и алкоголя что привело к развитию казеознойпневмонии и летальному исходу, приводим следующее клиническоенаблюдение.Наблюдение 4. Больной К-н, 38 лет, состоял на диспансерном учете вкабинете противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией вфилиале по СВАО МНПЦ БТ ДЗ г.
Москвы. Из анамнеза известно, что в120течение 10 лет употребляет ПАВ (внутривенные наркотики) в 2007-2009 гг.отбывал судебное наказание в ИТУ, где в 2009 г. были диагностированыВИЧ-инфекция, и гепатит С. АРВТ не получал. В браке не состоит, живет сматерью. Не работает. Контакт с больными туберкулезом отрицает. Послеосвобождения из ИТУ в МГЦ СПИД не обращался и АРВТ не получал.Продолжал употреблять ПАВ и алкоголь, курит.
В декабре 2012 г. приобращении в поликлинику по месту жительства по поводу повышениетемпературы тела и кашля с выделением мокроты, при рентгенологическомобследовании органов грудной клетки в верхней доли левого легкоговыявлены инфильтративные изменения в легких. По поводу чего направленна консультацию в кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧинфекцией в филиал по СВАО МНПЦ БТ ДЗ г. Москвы.
При микроскопиимокроты были обнаружены КУМ (+). Направлен на стационарное лечение вТБ №6 г. Москвы в специализированноеотделении для больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, где находился с 22.12.2012 г.по 20.01.2013 г. При поступлении жалобы на слабость, потливость в ночноевремя, повышение температуры тела до 38°С, похудание на 6 кг, кашель свыделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при умеренной нагрузке,периодические головные боли и тянущие боли в нижних конечностях.Состояние средней степени тяжести.
Кожные покровы и видимые слизистыебледные, чистые. Пальпируются почти все группы увеличенныхпериферических узлов. При перкуссии в верхних отделах обоих легкихотмечается притупление перкуторного звука, а на остальном протяжении стимпаническим оттенком. При аускультации в легких выслушиваютсяжесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы, а в верхних и отделах левоголегкого на фоне жесткого дыхания средне- и крупнопузырчатые хрипы.Частота дыхательных движений 20 в 1 мин. Тоны сердца приглушенные,ритмичные. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.
Печень у краяреберной дуги, при пальпации несколько болезненная. Симптомпоколачивания по почкам безболезненный с обеих сторон. Мочеиспусканиебезболезненное,свободное.Стулоформленный,регулярный,безболезненный. Клинический анализ крови: СОЭ – 66 мм/ч, Hb – 142 г/л,лейкоциты – 4,4х109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерныенейтрофилы – 52%, эозинофилы – 0%; моноциты – 6%, лимфоциты – 35%.Иммунологический анализ крови: CD4+ лимфоциты – 390 кл/мкл в крови.Вирусная нагрузка: 11834 РНК ВИЧ коп/мл крови. При микроскопиимокроты обнаружены МБТ «+++» и при посеве на питательные среды «+++».Обзорная и боковая рентгенограмма органов грудной клетки от 23.12.2012 г.(рис.
10 и 11). На обзорной и боковой рентгенограмме в верхней доли левоголегкого определяется инфильтративная тень, средней интенсивности, снечеткими контурами, негомогенного характера с наличием несколькихдеструктивных изменений от 1 до 2 см в диаметре.121Рис. 10 и 11.В 1-2 сегментах левого легкого также определяется тень, с нечеткимиконтурами, негомогенного характера с наличием мелких деструктивныхизменений. В средних и нижних отделах обоих легких, на фонедеформированного легочного рисунка,определяются неравномернорасположенные очаги бронхогенного обсеменения. Корни легкихдеформированы и несколько расширены. Костно-диафрагмальные синусыпрозрачные.
При бронхоскопии патологии в трахеи и крупных бронхахпатологии не выявлено. Инфильтративный туберкулез верхних долей легкихв фазе распада и обсеменения. МБТ (+). Лекарственная устойчивость МБТ крифампицину и стрептомицину. ВИЧ-инфекции 4Б стадия, фазапрогрессирования без АРВТ. Полиаденопатия, энцефалопатия, невропатия.Хронический вирусный гепатит С.
Грибковое поражение стоп и ногтейпальцев нижних конечностей Хронический бронхит в стадии обострения.Больной в интенсивной фазе лечения получал IIБ режим химиотерапии,состоящей из комбинации: изониазид (0,6 г/сут.), рифабутин (0,3 г/сут.),пиразинамид (1,5 г/сут.), этамбутол (1,4 г/сут.), канамицин (1 г/сут. в/м) илевофлоксацин (0,5 г/сут.). Назначена также АРВТ (инетеленс, комбивир).Получал также витаминотерапию, гепатопротекторы и антигрибковыелекарственные средства. Постоянно находился под наблюдением нарколога ипсихолога, но в этот период времени не прекращал употреблять ПАВ иалкоголь. 20.01.2013 г. за неоднократное нарушение лечебного режима былвыписан по месту жительства в кабинет противотуберкулезной помощибольным ВИЧ-инфекцией в филиал по СВАО МНПЦ БТ ДЗ г. Москвы дляпродолжения интенсивной фазы лечения в амбулаторных условиях и в МГЦСПИД – для продолжения АРВТ.
Больной, не регулярно посещал кабинетпротивотуберкулезной помощи для контролируемого лечения и дляобследования, несмотря на неоднократные беседы с врачом, а при посещении122места жительства врачом, в том числе с участковым полицейским,отсутствовал или находился в состоянии наркотического или алкогольногоопьянения. МГЦ СПИД не посещал и АРВТ не получал.
04.04.2013 г. (почтичерез 3 месяца после выписки из стационара) у больного отмечалосьухудшилось состояние, повысилась температура тела до 39°С, усилилсякашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, наросла слабость,снижение массы тела на 4 кг. Обратился в кабинет противотуберкулезнойпомощи и в мокроте методом микроскопии обнаружены МБТ (+++), к этомувремени уже были известны данные первичной лекарственной устойчивостиМБТ, которые оказались устойчивы к рифампицину и стрептомицину. Послеосмотра фтизиатра срочно госпитализирован в ТКБ им.
проф. Г.А. Захарьинаг. Москвы в специализированном отделении для больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, где находился с 04.04.2013 г. по 25.06.2013 г.При поступлении состояние тяжелое жалобы на слабость, потливость вночное время, повышение температуры тела до 39°С, похудание на 4 кг,кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при умереннойфизической нагрузке.
Периодические головные боли и тянущие боли внижних конечностях. Кожные покровы бледные, слизистые бледные ивлажные. Пальпируются почти все группы увеличенных периферическихузлов. При перкуссии в верхних и средних отделах обоих легких отмечаетсяпритупление перкуторного звука, а на остальном протяжении стимпаническим оттенком. При аускультации в легких выслушиваютсяжесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы, а в верхних и отделах легких нафоне жесткого дыхания средне- и крупнопузырчатые хрипы. Частотадыхательных движений 20 в 1 мин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
