Диссертация (1140979), страница 22
Текст из файла (страница 22)
35.В табл. 35 показано, что у 54 умерших больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, у которых констатирован летальный исход в64,8% случаев было бактериовыделение. Пациентов с лекарственнойчувствительностью МБТ было 5,7% пациентов и с монорезистентность –37,1%. Тогда как полирезистентность и МЛУ выявлялись у большинствабольных, соответственно: у 37,1% и 54,3%, что, естественно, существенным127Таблица 35Распределение умерших больных по частоте и характеру лекарственнойчувствительности МБТ и наличию каверн в легких (M±m)ЧислоЧислоЧислоЧисло больныхЧислобольных больных больныхс характер ЛУ МБТ:больныхс МБТ+ссМРПРМЛУметодом ЛЧ МБТкаверной+посевв легкихАбс. 543521131913% 10064,8±6,55,7±3,92,8±2,837,1±8,1 54,3±6,824,1±5,8Примечание: обозначения те же, что в табл. 29.образом затрудняло проведение химиотерапии туберкулеза.В качестве иллюстрации летального исхода больного с впервыевыявленнымтуберкулезомвнутригрудныхлимфатическихузловсбронхолегочным компонентом в фазе инфильтрации, с бактериовыделениемиМЛУМБТ,сочетаннымсВИЧ-инфекции4Встадиейвфазепрогрессирования без АРВТ и постоянным употреблением ПАВ и алкоголя,что привело к развитию казеозной пневмонии и летальному исходу,приводим следующее клиническое наблюдение.Наблюдение 5.
Больной Ф-в, 40 лет, состоял на диспансерном учете вкабинете противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией вфилиале по СВАО МНПЦ БТ ДЗ г. Москвы. Из анамнеза известно, что втечение 14 лет употребляет ПАВ (внутривенные наркотики) в 2002-2012 гг.отбывал судебное наказание в ИТУ, где в 2010 г. диагностирована ВИЧинфекция и гепатиты В и С. АРВТ не получал. В браке не состоит.
Неработает. Контакт с больными туберкулезом отрицает. После освобождения вМГЦ СПИД не обращался и АРВТ не получал. Продолжал употреблять ПАВи алкоголь, курить. В декабре 2013 г. при обращении в поликлинику по местужительства по поводу повышение температуры тела и кашля с выделениеммокроты при рентгенологическом обследовании органов грудной клеткивыявлены увеличенные лимфатические узлы корней легких. Направлен наконсультацию в кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧинфекцией в филиал по СВАО МНПЦ БТ ДЗ г.
Москвы. При микроскопиимокроты обнаружены КУМ (++). Больной направлен на стационарноелечение в ТБ №6 г. Москвы в специализированном отделении для больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, где находился с 14.01.2013 г.по 02.03.2013 г. При поступлении жалобы на слабость, потливость в ночноевремя, повышение температуры тела до 38°С, похудание на 4 кг, кашель с128выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при умеренной нагрузке,периодические головные боли и тянущие боли в нижних конечностях.Состояние средней степени тяжести.
Кожные покровы и видимые слизистыебледные влажные. Пальпируются почти все группы увеличенныхпериферических узлов. При перкуссии в верхних отделах обоих легкихотмечается ясный легочной звук, притупления не выявлено. Приаускультации в верхних отделах обоих легких на фоне жесткого дыханиявыслушиваются рассеянные сухие хрипы. Частота дыхательных движений 20в 1 мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 120/80 мм.рт. ст. Печень на 2-3 см ниже реберной дуги, при пальпации несколькоболезненная. Симптом поколачивания по почкам безболезненный с обеихсторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Стул оформленный,регулярный, безболезненный. Клинический анализ крови: СОЭ – 35 мм/ч, Hb– 102 г/л, лейкоциты – 7,4х109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 5%,сегментоядерные нейтрофилы – 49%, эозинофилы – 0%; моноциты – 6%,лимфоциты – 35%. Иммунологический анализ крови: CD4+ лимфоциты – 490кл/мкл крови. Вирусная нагрузка 3034 РНК ВИЧ коп/мл крови. Примикроскопии мокроты обнаружены МБТ «+++» и при посеве на питательныесреды «+++». Обзорная и боковая рентгенограммы органов грудной клеткиот 17.01.2013 г.
(рис. 16 и 17). На рентгенограммах определяетсядвухстороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов снарушением их структуры. В верхних долях обоих легких, больше слева, иприкорневой зоне выявляются очаговые тени, размером 5-10 мм в диаметре,средней интенсивности, с нечеткими контурами. Костно-диафрагмальныесинусы прозрачные. При бронхоскопии патологии в устье правоговерхнедолевого бронха выявляется язвенная форма туберкулеза сбронхолимфатическим свищем, из которого в просвет бронха выделяютсягнойно-некротическиемассы.Прицитологическомисследованиибиопсийного материала определяются казеозные массы с единичнымиклетками Пирогова-Лангханса.Установлен диагноз: Туберкулезвнутригрудных лимфатических узлов с бронхолегочным компонентом.Туберкулез левого верхнедолевого бронха, язвенно-свищевая форма.
МБТ(+). ВИЧ-инфекции 4В стадия, фаза прогрессирования без АРВТ.Полиаденопатия, энцефалопатия, невропатия. Хронический вирусныйгепатит В и С. Хронический бронхит в стадии обострения. Больной винтенсивной фазе лечения получал IIБ режим химиотерапии, из комбинации:изониазид (0,6 г/сут.), рифабутин (0,3 г/сут.), пиразинамид (1,5 г/сут.),этамбутол (1,4 г/сут.), канамицин (1 г/сут.
в/м) и левофлоксацин (0,5 г/сут.).Ультразвуковые ингаляции с ПТП (изониазид). Назначена АРВТ (интеленс,комбивир). Получал витаминотерапию, гепатопротекторы и антигрибковыелекарственные средства. Постоянно находился под наблюдением нарколога ипсихолога, но в этот период времени постоянно употреблять ПАВ иалкоголь. 02.03.2013 г. за неоднократное нарушение лечебного режимавыписан по месту жительства в кабинет противотуберкулезной помощибольным ВИЧ-инфекцией в филиал по СВАО129Рис. 16 и 17.МНПЦ БТ ДЗ г.
Москвы для продолжения интенсивной фазы лечения вамбулаторных условиях и в МГЦ СПИД – для продолжения АРВТ. Больной,не регулярно посещал кабинет противотуберкулезной помощи дляконтролируемого лечения и для обследования, несмотря на неоднократныебеседы с врачом, а при посещении места жительства врачом, в том числе сучастковым полицейским, отсутствовал или находился в состояниинаркотического или алкогольного опьянения. МГЦ СПИД не посещал иАРВТ не получал.
21.05.2013 г. (более чем через 2 месяца после выписки изстационара) у больного резко ухудшилось состояние, повысиласьтемпература тела до 39°С, усилился кашель с выделением слизисто-гнойноймокроты, усилилась слабость, похудел на 6 кг. Обратился в кабинетпротивотуберкулезной помощи и в мокроте методом микроскопииобнаружены МБТ (+++), к этому времени уже были известны данныепервичной лекарственной устойчивости МБТ, которые оказались устойчивык рифампицину, изониазиду и стрептомицину.
После осмотра фтизиатрасрочно был госпитализирован в ТКБ№3 им. проф. Г.А. Захарьина г. Москвыв специализированном отделении для больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, где находился с 21.05.2013 г. по 20.08.2013 г. Припоступлении жалобы на слабость, потливость в ночное время, повышениетемпературы тела до 39°С, похудание на 4 кг, кашель с выделениемслизисто-гнойной мокроты, одышку при умеренной физической нагрузке,периодические головные боли и тянущие боли в нижних конечностях.Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, грибковоепоражение стоп и ногтей ног. Пальпируются почти все группы увеличенныхпериферических узлов. Шейные лимфатические узлы увеличены, воспалены,со свищевыми изменениями, из которых выделяются гнойно-некротическиемассы.
При перкуссии в верхних и средних отделах обоих легких отмечается130притупление перкуторного звука, а на остальном протяжении стимпаническим оттенком. При аускультации в легких выслушиваютсяжесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы, а в верхних и отделах легких нафоне жесткого дыхания средне- и крупнопузырчатые хрипы.
Частотадыхательных движений 40 в 1 мин. Тоны сердца приглушенные, тахикардия.Пульс 100 уд. в 1 мин. Артериальное давление 110/50 мм. рт. ст. Тоны сердцаприглушеные, ритмичные. Печень на 3 см ниже реберной дуги, припальпации болезненная.
Симптом поколачивания по почкам безболезненныйс обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Стулоформленный, регулярный, безболезненный. Клинический анализ крови:СОЭ – 73 мм/ч, Hb – 101 г/л, лейкоциты – 6,3х109/л, палочкоядерныенейтрофилы –2 7%, сегментоядерные нейтрофилы – 77%, эозинофилы – 2%;моноциты – 6%, лимфоциты – 11%. Иммунологический анализ крови: CD4+лимфоциты – 51 кл/мкл крови. Вирусная нагрузка 300567 РНК ВИЧ коп/млкрови. При микроскопии мокроты обнаружены МБТ «+++» и при посеве напитательные среды «+++».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
