Диссертация (1140979), страница 25
Текст из файла (страница 25)
В сравнении с аналогическим режимомхимиотерапии, но где вместо изониазида применялся феназид.Проведенное исследование, являлось фрагментом многоцентровогорандомизированного исследования, которое полностью опубликовано внаучном журнале Пульмонология в 2013 г. [70] и проводилось строгоконтролируемо в амбулаторных условиях в кабинете противотуберкулезнойпомощи в филиале по СВАО МНПЦ БТ ДЗ г. Москвы.Исследованиепроводилосьпоединомупротоколу,приэтомиспользовались общепринятые методы и принципы доказательной медициныпо рандомизированным исследованиям за рубежом и в РФ [103, 161].Под наблюдением находилось 50 впервые выявленных больныхтуберкулезомлегких,сочетаннымсВИЧ-инфекцией,которыепоопределенным причинам не были госпитализированы в специализированныйстационар.
Среди основных причин для амбулаторного лечения были: отказыбольных от стационарного лечения, семейные обстоятельства, проблемы наработе и т.п.Распределение больных туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧинфекцией, по полу и возрасту табл. 39.142Таблица 39Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,по полу и возрасту (Mm)ЧислоПолВозрастная группа:больныхМуж.Жен.20-39 лет40-50 летАбс. 504373119% 10086,0±4,914,0±4,962,0±6,838,0±6,8Как представлено в табл.
39 преобладали мужчины, которыесоставляли 86% случаев (43 пациента), а женщины – 38% (7 пациенток)(р<0,05). В возрастной группе от 20 до 39 лет был 31 больной (62%) и ввозрастной группе 40-50 лет – 19 пациентов (38%).Основными критериями включения больных в исследование являлисьвпервые выявленный диссеминированный и инфильтративный туберкулез,как преобладающие клинические формы туберкулеза, сочетанного с ВИЧинфекцией, при поражении не менее доли легкого с бактериовыделением,установленным методом микроскопии и посева мокроты на питательныесреды с определением лекарственной устойчивости.
При этом пациент ранеени когда не лечился ПТП. Основным условием также являлось полнаяприверженностьпациентаклечениюсобязательнымежедневнымпосещением ПТД для контролируемого приема ПТП.У 24 больных была 4Б – стадия ВИЧ-инфекции и у 26 – 4В, приколичестве CD4+ лимфоцитов менее 100 кл/мл. Все больные получали АРВТ.У больных применялась методике раздельного по времени приема ПТП иАРВП.
При этом ПТП в утренние часы, а АРВП – во второй половине дня ввечернее время. Это позволяло более точно определять и дифференцироватьклинические проявления побочных реакций на ПТП или АРВП исвоевременноихкупироватьназначениемсоответствующейпатогенетической терапии, причем существенных неустранимых побочныхреакций на АРВП установлено не было.Все больные были разделены на 2 группы. В 1-ю (основную) группувошли 25 больных, которым назначался IIБ режим химиотерапии, состоящий143из комбинации: феназид, рифабутин, пиразинамид, этамбутол, канамицин(или амикацин) и фторхинолон (офлоксацин или левофлоксацин).Больным в 1-й группы феназид назначался однократно в таблетках всуточной дозе 6 мг/кг масса.
Больным 2-й группы изониазид так женазначался в таблетках в суточной дозе 10 мг/кг масса тела. Феназид илиизониазид назначались один раз в сутки утром после завтрака одновременносо всеми другими ПТП.2-ю группу (контрольную) составили также 25 больных, которые также получали IIБ режим химиотерапии, состоящим из комбинации: изониазид,рифабутин,пиразинамид,этамбутол,канамицин(илиамикацин)ифторхинолон (офлоксацин или левофлоксацин).В обеих группах, после получения микробиологических данныхлекарственнойчувствительностиМБТ,проводиласькоррекцияхимиотерапии. Химиотерапия, как в интенсивную фазу, так и в фазупродолжения, на всем протяжении основного курса лечения в течение 12 мес.проводилась в амбулаторных условиях.
Необходимым и обязательнымусловием завершения клинического исследования у каждого пациентаявлялась полная приверженность к лечению и контролируемый прием ПТП.Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,в наблюдаемых группах по полу и возрасту представлено в табл. 40.Таблица 40Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,в наблюдаемых группах по полу и возрасту (Mm)ГруппаЧислоПолВозраст:больныхбольныхМуж.Жен.20-39 лет40-50 лет1-яАбс.
25214178% 10084,0±7,316,0±7,368,0±9,333,0±9,32-яАбс. 252231411% 10088,0±6,412,0±6,456,0±9,944,0±9,9Как видно из табл. 40 больные туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, в наблюдаемых группах по полу и возрасту были практическиидентичны (р>0,05).144Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,в наблюдаемых группах по клиническим формам туберкулеза легкихпредставлено в табл. 41.Таблица 41Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,в наблюдаемых группах по клиническим формам туберкулеза легких(Mm)ГруппаЧислоКлиническая форма туберкулеза легких:больныхбольныхдиссеминированныйинфильтративный1-я2-яАбс. 25% 100Абс. 25% 1001248,0±9,91456,0±9,91352,0±9,91144,0±9,3Как видно из табл. 41 у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, в наблюдаемых группах клинические формы туберкулеза легкихбыли также одинаковы (р>0,05). Диссеминированный и инфильтративныйтуберкулезлегких,сочетанныйсВИЧ-инфекцией,в1-йгруппедиагностированы в 48% и 52% случаев и во 2-й – соответственно: 56% и 44%(р>0,05).
В 1-й группе у 7 пациентов диагностировались каверны в легких, аво 2-й – у 5.Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,внаблюдаемыхгруппахпораспространенностиспецифическихвоспалительных изменений в легких представлено в табл.
42.Таблица 42Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,в наблюдаемых группах по распространенности процесса в легких(Mm)ГруппаЧислоРаспространенность процесса в легких:2-хбольных больныхсторонний12 и болеепроцесс:долядолей1-яАбс. 25131222% 10052,0±9,948,0±9,888,0±6,52-яАбс. 25121319% 10048,0±9,852,0±9,976,0±8,5145Как видно из табл. 42 у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, в наблюдаемых группах распространенность специфическихизменений в легких была также практически одинаковой (р>0,05).При этом распространенность специфического процесса в легких споражением 1 доли и 2 – и более так же были практически одинаковыми. Такв 1-й и 2-й группе воспалительный процесс с поражением 1 доли легкого былдиагностирован, соответственно: в 52% и в 48% случаев, а с поражением 2 иболее долей, соответственно: в 48% и 52%, а 2-х сторонний, соответственно:в 88% и 76% (р>0,05).Все больные туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в 1-й и во 2й группе были бактериовыделителями по микроскопии и посеву мокроты напитательные среды.Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,в наблюдаемых группах по частоте и характеру первичной лекарственнойустойчивости МБТ представлено в табл.
43.Таблица 43Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,в наблюдаемых группах по частоте и характеру первичнойлекарственной чувствительности (ЛУ) МБТ(Mm)ГруппаЧислоЛЧЛУШтаммы МБТбольных больных штаммы штаммыМРПРМЛУс МБТ+МБТМБТ1-я2-яАбс. 25% 100Абс. 25% 1001040,0±9,81144,0±9,91560,0±9,81456,0±9,928,0±5,4312,0±6,5728,0±8,9624,0±8,5624,0±8,0520,0±8,5Примечание: ЛЧ – лекарственная чувствительность, ЛУ – лекарственная устойчивость,МР – монорезистентность, ПР – полирезистентность, МЛУ – множественнаялекарственная устойчивость.Как видно из табл.
43 у 60% больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, 1-й группы и у 56% – 2-й – выявлены штаммы МБТустойчивые к ПТП. При этом характер лекарственной устойчивости убольныхобеихгруппсущественнонеразличался(р>0,05).146Монорезистентность (МР), в основном к аминогликозидам илиизониазиду, была у 8% больных 1-й группы и у 12% – 2-й группы.Полирезистентность (ПР), к изониазиду или рифампицину и другим ПТП, ноне к их сочетанию, наблюдалась у 28% больных 1-й и 24% пациентов 2-йгруппы. МЛУ к сочетанию изониазида и рифампицина и другим ПТПустановлена у 24% и у 20%, соответственно: больных 1-й и 2-й группы(р>0,05).Кромеклинических формдиагностированыдругиетуберкулезаспецифическиеорганов дыханияпоражениябыливнелегочныхлокализаций.
В 1-й группе у 12 из 25 (48,0±9,9%) больных диагностированывнелегочные туберкулезные поражения, при этом поражение 1 органа у 10пациентов и 2 – у 2 (туберкулез кишечника, брюшины и мезентеральныхлимфатическихузлов–в4случаях,туберкулезпериферическихлимфатических узлов – в 6, туберкулез мочевых и половых органов – в 1 итуберкулез плевры – в 1). Во 2-й группе у 13 из 25 (52,0±10,0%) больныхбыли диагностированы внелегочные туберкулезные поражения, при этомпоражение 1 органа у 12 пациентов и 1 – у 2 (туберкулез кишечника,брюшины и мезентеральных лимфатических узлов – в 2 случаях, туберкулезпериферических лимфатических узлов – в 7, туберкулез мочевых и половыхорганов – в 4).В 1-й группе у 7 из 25 (28,0±8,9%) больных выявлены и другиевторичные заболевания (у 5– кандидоз слизистых оболочек и кожи, у 2 –нетуберкулезный микобактериоз (Mycobacterium kansasii и xenopi) и у 1 –цитомегаловирусная инфекция).
Во 2-й группе у 6 из 25 (24,0±8,5%) больныхбыли диагностированы другие вторичные заболевания (у 4– кандидозслизистых оболочек и кожи, у 2 –нетуберкулезный микобактериоз(Mycobacterium kansasii) и у 1 – цитомегаловирусная инфекция).Все больные 1-й и 2-й группе постоянно или периодическиупотребляли ПАВ, а также у всех больных, как в 1-й группе, так и во 2-й –147был диагностирован гепатит В или С, энцефалопатия и анемия, чтосущественно осложняло проведение химиотерапии туберкулеза и АРВТ.Такимобразом,поосновнымклинико-рентгенологическимилабораторным параметрам туберкулеза и ВИЧ-инфекции больные 1-й(основной) группы, где во IIБ режиме химиотерапии применялся феназид, ипациенты 2-й группы (сравнения), где во IIБ – использовался изониазид,былипрактическиидентичны,чтопозволилообъективнооценитьэффективность и переносимость IIБ режима химиотерапии с использованиемфеназида при лечении впервые выявленного туберкулеза, сочетанного сВИЧ-инфекцией, с бактериовыделением.Результаты клинического исследования в наблюдаемых группах через3 месяца интенсивной фазы лечения исследования оценивались поклиническим,иммунологическим,микробиологическимирентгено-томографическим показателям через 3 месяца интенсивной фазы лечения.Сравнительный анализ показателя прекращения бактериовыделения ичастоты и характера нежелательных побочных реакций показал болеевысокую эффективность лечения и низкий уровень нежелательных побочныхреакций при IIБ режиме химиотерапии через 3 месяца интенсивной фазы убольных 1-й группы с использованием феназида, чем у больных 2-й – сиспользованием изониазида.Эффективностьинтенсивнойфазылеченияпопоказателюпрекращения бактериовыделения и по частоте и характеру нежелательныхпобочных реакций у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, внаблюдаемых группах представлено в табл.
44.Как представлено в табл. 44 у больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, 1-й группы, где применялся IIБ режим химиотерапии сиспользованиемфеназида,прекращениебактериовыделениябылоустановлено в 84% случаев (у 21 из 25 пациентов). При этом у 4 пациентов из7, имеющих каверны в легких, они закрылись.148Таблица 44Эффективность интенсивной фазы лечения по показателю прекращениябактериовыделения у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, в наблюдаемых группах (M±m)ГруппаЧислоБактериовыделениебольныхбольныхчерез 3 мес.с МБТ+МБТ–МБТ+1-я2-яВкачествеАбс. 25% 100Абс. 25% 100иллюстрации2184,0±7,31768,0±9,3высокойэффективности416,0±7,3832,0±9,3IIБрежимахимиотерапии с использованием феназида в амбулаторных условиях винтенсивной фазе лечения у впервые выявленной больной с милиарнымтуберкулезом легких и левосторонним туберкулезным экссудативнымплевритом, сочетанным с ВИЧ-инфекции 4В стадией на фоне АРВТ, сбактериовыделением и полирезистентностью МБТ приводим следующееклиническое наблюдение.Наблюдение 6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
