Диссертация (1140979), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Каверны в легких закрылись у 2 из 5пациентов.Частота и характер побочных реакций на противотуберкулезныепрепараты у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, внаблюдаемых группах представлено в табл. 45. Как показано в табл. 45нежелательные побочные реакции у больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, 1-й группы при применение IIБ режима химиотерапии былиустановлены всего в 28% случаев (у 7 из 25 пациентов) и, в основном, носили154Таблица 45Частота и характер побочных реакций на противотуберкулезныепрепараты у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, внаблюдаемых группах (M±m)ГруппаЧислоЧисло больныхХарактер ПР на ПТП:больныхбольныхс ПР на ПТПустранимые неустранимые1-яАбс.
25761% 10028,0±8,924,0±8,54,0±3,92-яАбс. 251477% 10056,0±9,928,0±8,928,0±8,9Примечание: ПР – побочные реакции, ПТП – противотуберкулезные препараты.аллергический характер.Этинежелательныеантигистаминнымипобочныепатогенетическимиреакциибылисредствами,безкупированыизменениякомбинации ПТП, применяемых во IIБ режиме химиотерапии. При этомсущественных неустранимых побочных реакций на АРВП установлено небыло.В то же время во 2-й группы число больных с нежелательнымипобочными реакциями составляло 56% (14 их 25 пациентов), что было в 2 разчаще, чем в 1-й группе (р<0,05). При этом у 28% больных 2-й группы (у 7 из25пациентов)нежелательныепобочныереакции,несмотрянапатогенетическую терапию, носили не устранимый характер.Неустранимые нежелательные побочные реакции у 7 больных былисвязаны с изониазидом.
У всех пациентов первый же прием этоголекарственного средства вызывал выраженные нейротоксические реакции ввидесильныхголовныхболей,парестезийипрогрессированияэнцефалопатии, а также вызывало нарастания аминотрасфераз в 3-5 раз,обострение хронических гепатитов В и С, вплоть до развития лекарственногогепатита. Эти явления заставляли периодически отменять ПТП и делатьперерывы в лечении и, в конечном счете, вело к замене изониазида нафеназид, при котором существенных неустранимых побочных реакцийустановлено не было.155В то же время отмена изониазида и замена его на феназид –прекращала эти нежелательные побочные реакции.В качестве иллюстрации развития неустранимых нежелательныхпобочных реакций в интенсивной фазе лечения IIБ режимом химиотерапии сприменением изониазида у впервые выявленного больного туберкулезомвнутригрудных лимфатических узлов с бронхолегочным компонентом,сочетанным с 4Б стадией ВИЧ-инфекцией, с бактериовыделением иполирезистентностьюМБТ,изаменыизониазиданафеназидвамбулаторных условиях, приводим следующее клиническое наблюдение.Наблюдение 7.
Больной В-в, 27 лет, состоит на диспансерном учете вкабинете противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией вфилиале по СВАО МНПЦ БТ ДЗ г. Москвы. Из анамнеза известно, что ВИЧинфекция и гепатит В и С диагностированы в ИКБ №2 г. Москвы в сентябре2013 г. и с этого времени наблюдался в МГЦ СПИД, но на контрольныеисследования являлся не регулярно, АРВТ не получал. Постоянно в течение 7лет употребляет ПАВ и алкогольные напитки, курит. В браке не состоит,живет с матерью.
Не работает. Контакт с больными туберкулезом отрицает.В декабре 2013 г. обратился в МГЦ СПИД по поводу кашля с мокротой иповышенной температуры тела, где при флюорографическом обследованииорганов клетки были выявлены патологические изменения во внутригрудныхлимфатических узлах и правом легком.
Направлен на консультацию вкабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в филиалпо СВАО МНПЦ БТ ДЗ г. Москвы. При обращении жалобы на слабость,потливость в ночное время, повышение температуры тела до 38°С,похудание на 3 кг, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышкупри умеренной нагрузке, боли в левой половине грудной клетки придыхании, увеличение периферических лимфатических узлов, периодическиеголовные боли и тянущие боли в нижних конечностях. Состояние среднейтяжести, пальпируются почти все группы увеличенных периферическихузлов.
Язык и слизистая полости рта покрыта серым налетом. Ногти ногпоражены грибковой инфекцией. При перкуссии в верхних и среднихотделах правого легкого отмечается притупление перкуторного звука, а наостальном протяжении с тимпаническим оттенком. При аускультации влегких выслушиваются жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы, а вверхних и средних отделах левого легкого на фоне жесткого дыхания среднеи крупнопузырчатые хрипы. Частота дыхательных движений 20 в 1 мин.Артериальное давление 120/80 мм.
рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные.Симптом поколачивания по почкам безболезненный с обеих сторон. Печеньу края реберной дуги, безболезненная. Мочеиспускание безболезненное,156свободное. Стул оформленный, регулярный, безболезненный. Клиническийанализ крови: СОЭ – 66 мм/ч, Hb – 117 г/л, лейкоциты – 5,2х109/л,палочкоядерные нейтрофилы – 17%, сегментоядерные нейтрофилы – 40%,эозинофилы – 5%; моноциты – 13%, лимфоциты – 11%.
Иммунологическийанализ крови: CD4+ лимфоциты – 8 кл/мкл крови. Вирусная нагрузка4005112 РНК ВИЧ коп/мл крови. При микроскопии мокроты обнаруженыМБТ «+++». Обзорная и боковая рентгенограмма органов грудной клетки от20.12.2013 г. (рис. 28 и 29).Рис. 28 и 29На обзорной и боковой рентгенограмме корни легких деформированы снарушением их структуры. Они инфильтрированы и значительно туморозноувеличены с довольно четким наружным контуром. С мелкими очагамилимфогенной диссеминации. В верхней доли левого легкого определяетсяболее горизонтальное расположения задних отделов ребер, некотороеснижение межреберных промежутков и сдвига средостения вправо,свидетельствующее об гиповентиляции и объемном уменьшении данногоучастка легкого.
Уплотнение костальной плевры. На этом фоне определяетсяинфильтративная тень, тесно прилежащая к корню легкого, негомогенногохарактера с нечеткими наружными контурами и наличием множественныхочаговых деструктивных изменений. В нижних долях обоих легких на фонеусиленного и деформированного легочного рисунка определяются мелкиеочаги бронхогенного обсеменения.
Костно-диафрагмальные синусыпрозрачные. При бронхоскопии патологии в трахеи и крупных бронхахпатологии не выявлено, но во 2-м сегментарном бронхе левого легкогоопределяется его сужение на одну третьиз-за внешнего давленияувеличенными внутригрудными лимфатическими узлами. При комплексномклинико-рентгенологическом, микробиологическом, иммунологическом ибронхоскопическом обследовании был установлен диагноз: Туберкулез157внутригрудных лимфатических узлов с бронхолегочным компонентом иинфильтративным туберкулезом верхней доли левого легкого в фазе распада.МБТ (+).
ВИЧ-инфекции 4В стадия, фаза прогрессирования вне АРВТ.Наркомания. Полиаденопатия, энцефалопатия, невропатия. Кандидозротовой полости и грибковая инфекция ногтей ног. Хронический гепатит В иС. Хронический бронхит в стадии обострения. IА ГДУ. Больнойкатегорически отказался от стационарного лечения. В амбулаторныхусловиях в интенсивной фазе лечения получал IIБ режим химиотерапии,состоящей из комбинации: изониазид (0,6 г/сут.), рифабутин (0,3 г/сут.),пиразинамид (1,5 г/сут.), этамбутол (1,4 г/сут.), канамицин (1 г/сут.
в/м) илевофлоксацин (0,5 г/сут.). Назначена также АРВТ (ламивудин, зиаген,реатаз). Получал также витаминотерапию, гепатопротективные иантигрибковые лекарственные средства. Постоянно находился поднаблюдением нарколога и в этот период времени ПАВ и алкоголь старался непринимать. Посещал кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧинфекцией 6 раз в неделю, где под контролем медицинского персоналаполучала назначенное лечение. На первом месяце интенсивной фазы леченияу больного появились периодические головные боли, боли в нижнихконечностях тянущего характера, с приходящей парестезией. Боли в областипечени.
На коже грудной клетки появилась мелко-папулезная сыпь с зудом,на коже видны расчесы. Подобные клинические явления были расценены,как проявление нежелательных токсико-аллергических реакций, чтопослужило временной отменой, назначенного режима химиотерапии.Методом постепенного назначения ПТП удалось установить, что данныенежелательные побочные реакции связаны с приемом изониазида. Дозаизониазида была уменьшена до 0,3 г/сут. в сочетании с витамином В 6 игепатопротекторами. В течение последующих трех недель нежелательныепобочные реакции не проявлялись, но затем вновь возобновились, с такимиже, клиническими проявлениями.
Контрольная обзорная рентгенограмма итомограмма органов грудной клетки от 01.02.2014 г. (рис. 30 и 31). Наконтрольной рентгенограмме и томограмме по сравнению от 20.12.2013 г.(рис. 28 и 29) установлена незначительная положительная динамика в видечастичного рассасывания рассасыванием инфильтративных изменений корнялегких и рассасывания инфильтративных изменений в верхней доли левоголегкого. Некоторое уменьшение количества очаговых деструктивныхизменений.
При микроскопии мокроты продолжали обнаруживаться МБТ«++». Сохранялись низкие показатели CD4+ лимфоциты – 51 кл/мкл крови ивысокая вирусная нагрузка 3111507 РНК ВИЧ коп/мл крови. К этомувремени через 2,5 месяца (01.02.2014 г.) были получены посевы мокроты начувствительности МБТ и выявлена устойчивость МБТ к рифампицину,стрептомицину и канамицину. Произведена коррекция и назначен режимхимиотерапии, состоящей из комбинации: феназид (0,5 г/сут.) – с учетомчувствительности МБТ к изониазиду, пиразинамид (1,5 г/сут.), этамбутол (1,4г/сут.), левофлоксацин (0,5 г/сут.) и протионамид (0,75 г/сут.). Продолжена158Рис. 30 и 31.АРВТ.
На новом режиме химиотерапии продолжена интенсивная фазалечения. Комплексное лечение больной переносил хорошо безнежелательных побочных реакций на противотуберкулезные препараты.Через 1 месяц лечения исчезли симптомы интоксикации и бронхолегочныепроявления болезни. В клиническом анализе крови: СОЭ сохранялась впределах 18 мм/ч, при нормальной лейкоцитарной формуле. Прииммунологическом анализе крови: CD4+ лимфоциты – 389 кл/мкл крови.Вирусная нагрузка 38 РНК ВИЧ коп/мл крови.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
