Диссертация (1140979), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Так, только 53,9% больныхоставались приверженными к продолжению контролируемого лечения ирегулярнопосещаликабинетпротивотуберкулезнойпомощиВИЧ-инфицированным для приема ПТП. Этого также удавалось добитьсянеоднократными объяснениями пациентам о тяжести их заболевания изаразности туберкулеза для окружающих.42,7% больных неоднократно прерывали амбулаторный этап лечения,что требовало неоднократного привлечения и посещения больного на дому,постоянно проводимых бесед с пациентами и родственниками больного, апри продолжающемся перерыве в лечение, в повторных госпитализациях вспециализированное отделение туберкулезных больниц г.
Москвы.Только 3,4% больных полностью прекратили лечение, в видуизменения места жительства, без сообщения нового адреса, о чемсообщалось в полицию.Таким образом, больные туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,в силу своей специфической социальной дезадаптации и, в большинствеслучаев, употребления ПАВ и алкогольных напитков, представляютопределенные сложности в проведении контролируемой химиотерапии восновном на амбулаторном этапе фазы продолжения лечения, что требуетопределенного времени у фтизиатра для психологической работы спациентом и его родственниками.Определенное положительное воздействие в этом плане, явилось бысоздание для этой категории больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, дневных стационаров в районных ПТД с введение в штат176психиатра-нарколога и клинического психолога, что существенно повыситприверженность к лечению данных пациентов.У 178 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекции, послезавершения основного курса лечения, клиническое излечение туберкулезаустановлено в 9% случаев, значительное улучшение туберкулеза органовдыханияи внелегочной локализации–в 53,9%, прогрессированиетуберкулеза – в 6,7% и летальный исход – у 30,3%.У 9% (у 16 из 178) больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, при завершении основного курса констатировано клиническоеизлечение, где были представлены практически все клинические формы вединичных случаях, бактериовыделение выявлено у 10 из 16 пациентов, приэтом МР – у 2, ПР – у 5 и МЛУ – у 1.
Каверны в легких были выявлены у 6больных. У 10 из 16 больных были диагностированы внелегочныетуберкулезные поражения, при этом поражение 1 органа было у 8 пациентови 2 – у 2 (туберкулез кишечника, брюшины имезентеральныхлимфатическихпериферическихузлов–в4случаях,туберкулезлимфатических узлов – в 4 и туберкулез мочевых и половых органов – в 3). У11 больных была 4Б и у 5 –4В стадия ВИЧ-инфекции, фазапрогрессирования и при этом у 3 из 16 больных были выявлены другиевторичные заболевания, у 1 – кандидоз слизистых оболочек и кожи, у 1 –нетуберкулезныймикобактериоз(Mycobacteriumkansasii)иу1–цитомегаловирусная инфекция. У 2 из 16 больных в интенсивной фазелечения применялся I режим химиотерапиии у 14 – IIБ режимхимиотерапии. Интенсивная фаза химиотерапии у этих пациентов былаэффективной, когда удалось добиться прекращении бактериовыделения изакрытия каверн в легких, а в фазу продолжения лечения удалось добитьсяполного рассасывания воспалительных изменений с формированием малыхпосттуберкулезных изменений.
Это позволило диагностировать клиническоеизлечение и перевести больных из I – активной ГДУ в III – неактивную ГДУ.177У 53,9% (96 из 178) больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, при завершении основного курса лечения констатированноезначительное клиническое улучшение, где преобладающими клиническимиформамибылиинфильтративныйтуберкулез(у34пациентов),диссеминированный туберкулез (у 24 пациентов), остальные ограниченныеклинические формы туберкулеза встречались равномерно в небольшомколичестве случаев.
Бактериовыделение выявлено у 43 из 96 (44,8±5,1%)больных, при этом монорезистентность была – у 3 пациентов иполирезистентность – у 6, но МЛУ – не была обнаружена, ни в одном случае.Каверны в легких были выявлены у 8 больных. У 15 из 96 (15,6±3,7%)больных были диагностированы 2-3 внелегочные туберкулезных пораженияи у 14 (14,6±3,6%) – другие вторичные заболевания (1 заболевание – в 12случаях и 2 – в 3), в основном на фоне 4Б и 4В стадиями ВИЧ-инфекции.Прекращения бактериовыделения через 3 месяца интенсивной фазы лечениябыло достигнуто у 38 больных с выделением МБТ и через 6 – еще у 5.Каверны в легких через 3 месяца закрылись у 4 пациентов и через 6 – еще у4.
При этом у 26 больных с выделением МБТ, которые лечились I режимомхимиотерапии, в 5 случаях была выявлена лекарственная устойчивость МБТ(в 2 – монорезистентность и в 3 – полирезистентность). В то время у больныхлечившихся IIБ режимом химиотерапии – вслучаях – лекарственнаяустойчивость МБТ (в 2 – монорезистентность, в 2 – полирезистентность).Таким образом, у данных больных туберкулезом, сочетанным с 4Б и 4Встадиями ВИЧ-инфекции, при более тяжелых и распространенных формахтуберкулеза, при 2-3 внелегочных туберкулезных локализациях и при 1-2вторичных заболеваниях добиться прекращения бактериовыделения удалосьдостигнуть только через 6 месяцев химиотерапии.
Но положительнаядинамика туберкулезного процесса в легких и других органах носилазамедленныйхарактер,чтотребовалодальнейшегопродолженияхимиотерапии в соответствии с индивидуальными данными лекарственнойчувствительности МБТ. У таких больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ178инфекцией, с более тяжелым течением сочетанного заболевания основнойкурс лечения необходимо продолжать не менее чем в течение 18-24 месяцев,даже при низком уровне лекарственной устойчивости, в том числе МЛУ, какэто проводится в соответствии с Приказом Минздрава России №109 от 21марта 2003 г.
[94].У 6,7% (у 12 из 178) больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, констатировано прогрессирование туберкулеза с полиорганнымпоражением, которое сопровождалось продолжением бактериовыделения слекарственно-устойчивыми МБТ, нарастанием в легких воспалительныхизменений,увеличениемпрогрессированиемилипоявлениемВИЧ-инфекциисновыхразвитиемкаверн,многихатакжевторичныхзаболеваний. При этом все эти пациенты неоднократно и на значительныйсрок самостоятельно прерывали лечение, уклонялись от посещения кабинетапротивотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией.У 30,3% (у 54 их 178) больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией,вконстатированпроцесселетальныйпроведенияисход.основногоМужчинсредикурсалеченияумершихбылбольныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, было 42 из 54 (80,8±5,3%) иженщин – 12 (22,2±5,6%), что указывает на то, что среди умерших больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, мужчины встречаются в 3,6раза чаще, чем женщины (р<0,01).
Наиболее высокая летальность былаконстатирована в возрастной группе от 20 до 39 лет у 81,5±5,3% (у 44 из 54)больных, а в возрастной группе от 40 до 60 – у 18,5±5,3% (у 10), что было 4,4раза меньше (р<0,01).Аналогичная тенденция наблюдалась у мужчин иженщин, где преобладала молодая возрастная группа от 20 до 39 лет. Умужчин в возрастной группе от 20 до 39 лет летальный исход констатировану 35 из 42 (83,3±5,7), а в возрастной группе от 40 до 60 – у 7 (16,7±5,7%), чтобыло в 5 раз меньше (р<0,01). У женщин в возрастной группе от 20 до 39 летумерло 9 из 12 пациенток (75%), а в возрастной группе от 40 до 60 – 3 из 12(25%) (р<0,05).179Следовательно, среди 54 умерших больных туберкулезом, сочетаннымс ВИЧ-инфекцией, мужчин было в 3,6 раза больше чем женщин, но при этомв 4,4 раза чаще летальный исход был в возрастной группе 29-30 лет, как умужчин (83,3%), так и у женщин (75%).У 54 умерших больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, укоторых констатирован летальный исход в 64,8% случаев отмечалосьбактериовыделение.
С лекарственной чувствительностью МБТ было 5,7%пациентов и с МР – 37,1%. Тогда как ПР и МЛУ выявлялись у большинствабольных, соответственно: у 37,1% и 54,3%, что, естественно, существеннымобразом затрудняло проведение химиотерапии туберкулеза.Среди 54 больных умерших туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, только у 4 (7,4±3,5%) пациентов при патологоанатомическомисследованиинебыловыявленодругихтуберкулезныхпораженийвнелегочной локализации. В то же время, помимо вышеперечисленныхосновных клинических форм у 40 (74,1±6,0%) пациентов диагностировалсятуберкулез внелегочной локализации (ТБ ВЛ), при этом один орган былпоражен в 37,0±6,6% случаев (у 20 больных), два – в 9,3±3,9% (у 5), три – в9,3±3,9% (у 5), четыре – в 5,5±3,1% (у 3), пять – в 9,3±3,9% (у 5), шесть – в1,9±1,9 (у 1) и семь – в 1,9±1,9 (у 1). Помимо полиорганной локализациитуберкулеза у 54 умерших больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, у 29 (53,7±6,8%) пациентов диагностировались и другиевторичные заболевания, при этом одно заболевание было у 20 (37,0±6,5%), 2– у 6 (11,1±,4,3%) и 3 – у 3 (5,6±3,1%).У умерших больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,которым удалось провести стационарный этап в интенсивную фазухимиотерапии, наиболее эффективным оказался IIБ режима химиотерапии,состоящий из комбинации: изониазид, рифампицин или рифабутин,пиразинамид,этамбутол,канамицинилиамикацин,фторхинолон(офлоксацин или левофлоксацин).Дальнейшее проведение фазы продолжение лечения у 54 больных180туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, вызывало большиетрудности в виду их высокой социальной дезадаптацией, постояннымупотреблением внутривенных ПАВ и алкогольных напитков, активнымтечением вирусных гепатитов В и С.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
