Диссертация (1140979), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Это вело в частым перерывом вхимиотерапии туберкулеза, его прогрессирования в органах дыхания инарастанием полиорганных внелегочных поражений, что вело к развитиютяжелого инфекционно-токсического шока и летального исхода.В то же время данные больные прерывали или прекращали приемАРВП, что вело к прогрессированию ВИЧ-инфекции, сопровождающеесярезким снижением или полным исчезновением СD4+ лимфоцитов впериферической крови, анемией, нарастающей кахексией, присоединениедругих вторичных заболеваний и развития терминальной стадии илетального исхода.В соответствии с задачами исследования и с целью повышенияэффективности и безопасности химиотерапии больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, впервые было проведено контролируемоеклиническое исследование эффективности IIБ режима лечения, состоящегоизизониазида, рифабутина, пиразинамида, этамбутола, канамицина (илиамикацин),ифторхинолона(офлоксацинилилевофлоксацин)ужедоказавшего свою эффективность.
В сравнении с аналогическим режимомхимиотерапии, но где вместо изониазида применялся феназид.Под наблюдением находилось 50 впервые выявленных больныхтуберкулезомлегких,сочетаннымсВИЧ-инфекцией,которыепоопределенным причинам не были госпитализированы в специализированныйстационар. Среди основных причин для амбулаторного лечения были: отказыбольных от стационарного лечения, семейные обстоятельства, проблемы наработе и т.п. и т.п.Все больные были разделены на 2 группы. В 1-ю (основную) группувошли 25 больных, которым назначался IIБ режим химиотерапии, состоящийиз комбинации: феназид, рифабутин, пиразинамид, этамбутол, канамицин181(или амикацин) и фторхинолон (офлоксацин или левофлоксацин). 2-ю группу(контрольную) составили также 25 больных, которые так же получали IIБрежим химиотерапии, но состоящим из комбинации: изониазид, рифабутин,пиразинамид, этамбутол, канамицин (или амикацин) и фторхинолон(офлоксацин или левофлоксацин).В обеих группах, после получения микробиологических данныхлекарственнойчувствительностиМБТ,проводиласькоррекцияхимиотерапии.
Химиотерапия, как в интенсивную фазу, так и в фазупродолжения, на всем протяжении основного курса лечения в течение 12 мес.проводилась в амбулаторных условиях. Необходимым и обязательнымусловием завершения клинического исследования у каждого пациентаявлялась полная приверженность к лечению и контролируемый прием ПТП.Поосновнымклинико-рентгенологическимилабораторнымпараметрам туберкулеза и ВИЧ-инфекции больные 1-й (основной) группы,где во IIБ режиме химиотерапии применялся феназид, и пациенты 2-йгруппы (сравнения), где во IIБ – использовался изониазид, были практическиидентичны,чтопозволилообъективнооценитьэффективностьипереносимость IIБ режима химиотерапии с использованием феназида прилечении впервые выявленного туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, сбактериовыделением.У больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, 1-й группы,где применялся IIБ режим химиотерапии с использованием феназидапрекращение бактериовыделения установлено в 84% случаев (у 21 из 25пациентов).
При этом у 4 из 7 пациентов, имеющих каверны в легких, онизакрылись. У больных 2-й группы, где применялся IIБ режим химиотерапии сиспользованием изониазида прекращения бактериовыделения установлено в68% случаев (у 17 из 25 пациентов), что было на 16% меньше, чем у больных1-й группы (р>0,05). Каверны в легких закрылись у 2 из 5 пациентов.Побочные реакции у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-182инфекцией, 1-й группы при применении IIБ режима химиотерапии былиустановлены всего в 28% случаев (у 7 из 25 пациентов) и, в основном, носилиаллергический характер.
Эти нежелательные побочные реакции быликупированыантигистаминнымипатогенетическимисредствами,безизменения комбинации ПТП, применяемых во IIБ режиме химиотерапии.При этом существенных неустранимых побочных реакций на АРВПустановлено не было. В то же время во 2-й группы число больных снежелательными побочными реакциями составляло 56% (14 их 25пациентов), что было в 2 раз чаще, чем в 1-й группе (р<0,05). При этом у 28%больных 2-й группы (у 7 из 25 пациентов) нежелательные побочные реакции,не смотря на патогенетическую терапию, носили не устранимый характер.Следовательно, IIБ режим химиотерапии с использованием феназида,является наиболее оптимальным, эффективным и безопасным в интенсивнойфазе лечении больных деструктивным туберкулезом легких, сочетанным сВИЧ-инфекцией, на фоне с АРВТ, на всем протяжении основного курсалечения в амбулаторных условиях.
При этом важным фактором была полнаяприверженность больного к комплексному лечению и отказ от приема ПАВ.Такимобразом,химиотерапиясиспользованиемфеназидавамбулаторных условиях в большинстве случаев позволяет добиться лучшихклинических результатов и быстрее нормализовать иммунный статус, что вболее ранние сроки позволяет качественно продолжать АРВТ и лечениедругихвторичныхисопутствующих заболеваний.Феназид,вместоизониазида, может рекомендоваться для широкого применения в режимехимиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, в том числе в амбулаторных условиях в кабинетахпротивотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным в ПТД.183ВЫВОДЫ1. Среди контингента кабинета противотуберкулезной помощи больнымВИЧ-инфекцией, туберкулез встречался в 2,9 раза чаще у мужчин, каксреди мужчин, так и среди женщин преобладали лица в возрасте 20-39лет.
При этом 79,8% пациентов постоянно и периодически употреблялиПАВ и 97,8% – алкогольные напитки.2. Туберкулез,сочетанныйсВИЧ-инфекцией,у62,4%больныхдиагностирован в инфекционных больницах, у 32% – при обследовании впротивотуберкулезном диспансере и у 5,6% – в пенитенциарныхлечебных учреждениях.
При этом количество CD4+ лимфоцитов в кровибыло в 75,8% случаев менее 350 кл./мкл и в 86,5% – пациенты неполучали антиретровирусную терапию.3. Преобладающими клиническими формами у больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, был диссеминированный (28,8%) иинфильтративный (30,5%) туберкулез легких; в 41,6% случаев выявлялсятуберкулез внелегочный локализации. При этом у 39,3% пациентовдиагностированы и другие вторичные заболевания.4. Бактериовыделение имело место у 56,3% больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией. При этом в 45% случаев МБТ быличувствительны ко всем противотуберкулезным препаратам, в 8% быламонорезистентность,в27%–полирезистентностьив20%–множественная лекарственная устойчивость МБТ.5.
Убольныхтуберкулезом,примененииврифабутина,пиразинамида,фторхинолонаинтенсивнойсочетаннымфазесВИЧ-инфекцией,леченияэтамбутола,изониазида/феназида,канамицина/амикацина(офлоксацин/левофлоксацин)приипрекращениебактериовыделения было установлено в 72% случаев, а при примененииизониазида, рифабутина, пиразинамида и этамбутола – в 24%.1846. Через 12 месяцев лечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, в 9% случаев установлено клиническое излечения, в 53,9% –значительное улучшение в 6,7% – прогрессирование и в 30,3% –летальный исход.
При котором основными неблагоприятными факторамибылиотсутствииприверженностиклечению,тяжелыеираспространенные формы туберкулеза легких в сочетании с внелегочнымтуберкулезом и с другими вторичными заболеваниями.7. Наиболее эффективным и безопасным в амбулаторных условиях убольныхтуберкулезом,сочетаннымсВИЧ-инфекцией,являетсякомбинированная химиотерапия с применением феназида, что позволяетпрекратить бактериовыделения в 84% случаев и только у 4% пациентовбыли неустранимые побочные реакции.185ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Внедрение кабинета противотуберкулезной помощи больным ВИЧинфекцией для больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, впротивотуберкулезномдиспансередляповышенияэффективностидиспансерного наблюдения, амбулаторного лечения и реабилитации данногоконтингента с сочетанной патологией.2.
Необходима специализация фтизиатров по инфекционным болезням,передача и возможность назначения антиретровирусных препаратов впротивотуберкулезном диспансере из Городских и Федеральных Центров попрофилактикеиборьбесоСПИДомРФ,атакжеоткрытияспециализированных лабораторий по определению иммунного статуса ивирусной нагрузке у больных сочетанной патологией.3.
Для повышения эффективности лечения противотуберкулезнойхимиотерапией и антиретровирусной терапии и приверженности больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, необходимо создание дневныхстационаров на базе противотуберкулезных диспансеров, при этом в режимехимиотерапии туберкулеза широко применять феназид.4.Созданиепротивотуберкулезномотдельнойдиспансерегруппыидиспансерногоотчетнойформыдляучетавбольныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, что позволит качественнопроводить эпидемиологический контроль с мониторингом статистическихданных по эпидемиологии, эффективности комплексного леченияисмертности.186ЛИТЕРАТУРА1.Алексеева Л.П.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
