Диссертация (1140979), страница 30
Текст из файла (страница 30)
Остальные клинические формы встречались вединичных случаях. Аналогичная ситуация распределения больных поклиническим формам полностью наблюдалась в группах мужчин и женщин,где диссеминированный туберкулез был, соответственно: в 26% и в 28,8%случаев, инфильтративный – в 28,2% и в 30,5%, ТБ ВГЛУ – в 13% и в 10,7%и ТБ ВГЛУ с БЛК – в 12,2 и 10,7% (р>0,05). Остальные клинические формытак же встречались в единичных процентов случаев. Среди мужчин и170женщинв возрастных группах от 20 до 39 лет и от 40 до 60 летсущественной статистической разницы в распределении больных поклиническим формам туберкулеза установлено не было (р>0,05).У 154 из 178 (86,5±2,5%) больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, все клинические формы туберкулеза органов дыхания были споражением легочной ткани, и они изучались отдельно.
При этомклиническаяформатуберкулеза,какправило,соответствовалараспространенности специфических изменений в легких. В основномпреобладали двухсторонние (74,7%) распространенные специфическиепоражения 3-х и более долей легких (61%) диссеминированного иинфильтративногохарактераснизкойпреимущественно до 2 см (53,3%) ичастотойкаверн(19,5%),2-4 см (36,6%) в диаметре, авыраженность клинических проявлений соответствует клинической форме ираспространенности специфических изменений в легких.Следовательно, у больных туберкулезом органов дыхания, сочетаннымс ВИЧ-инфекцией, для большей части пациентов наиболее характерныраспространенные и тяжелые специфические морфологические поражения,но с низкой частотой развития кавернозных процессов в легких, чтоподтверждает имеющиеся данные литературы [1, 4, 30, 61].У 178 больных туберкулезом,сочетаннымсВИЧ-инфекцией,микробиологическими методами в 43,8% случаев (78 пациентов) МБТ необнаружены, а в 56,3% случаев (100 пациентов) выявлены МБТ (у 99пациентов в мокроте и у 1 – в моче).
У 1 пациента с туберкулезом плеврыМБТ обнаружены не были.Среди 100 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, свыделением МБТ методом посева, в 45% случаев (45 пациентов) МБТ быличувствительны ко всем ПТП и в 55% (55 пациентов) – устойчивы к ПТП.Монорезистентность (МР) у 8% пациентов, полирезистентность (ПР) – у 27%и множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – у 20%.171Таким образом, у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, определяется высокий уровень лекарственной устойчивостиМБТ, в том числе полирезистентности и МЛК, что должно определятьадекватный, оптимальный и безопасный режим химиотерапии при леченииданного контингента больных туберкулезом.Среди 178 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,помимо выше перечисленных основных клинических форм у 74 (41,6±4,4%)пациентов диагностировали туберкулез внелегочный локализации (ТБ ВЛ),при этом один орган был поражен в 24,1±3,2% случаев (83 пациента), два – в5,6±1,7% (32 пациента), три – в 4,5±1,5% (20 пациента), четыре – в 2,8±1,2%(12 пациента), пять – в 2,8±1,2% (5 пациента), шесть – в 1,1±0,8 (2 пациента)и семь – в 0,6±0,6 (1 пациента).
Наиболее частыми внелегочнымилокализациямитуберкулеза,сочетанногосВИЧ-инфекцией,были:туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов в32,3% случаев и туберкулез периферических лимфатических узлов в 15,5%.Довольно часто также встречался туберкулез мочевых и половых органов(11,6%) и туберкулез мозговых оболочек и ЦНС (10,3%).
Несколько режебыли: туберкулез плевры (9%), туберкулез селезенки (8,4%), туберкулезпечени (7,7%) и туберкулез костей и суставов 2,6%. Остальные внелегочныелокализации, такие как туберкулез щитовидной железы (0,6%), туберкулезнадпочечников (0,6%), туберкулез перикарда (6%) и туберкулез внутреннегоуха (0,6%), встречались у единичных пациентов.
У 4 больных туберкулемойи у 1 – туберкулезом плевры поражение туберкулезом других органовустановлено не было. Наибольшая частота туберкулезных внелегочныхпораженийнаблюдаласьдиссеминированныму85туберкулезомиз155легких(54,8±4,0%)и19больных(12,3±2,6%)–инфильтративным. А так же встречался весь спектр туберкулеза внелегочнойлокализации с поражение 2-3 и более органов. Внелегочные туберкулезныепоражения также встречались у 22 больных туберкулезом внутригрудныхлимфатических узлов (14,2±2,8%), у 15 – туберкулезом внутригрудных172лимфатических узлов с бронхолегочным компонентом (9,7±2,3%), у 16 –инфильтративным туберкулезом легких (10,3±2,4%) и у 9 – милиарным(5,8±1,8%) и у всех 4 пациентов с исходно туберкулезом внелегочнойлокализации без поражения органов дыхания (2,6±1,3%). При этом, какправило, поражалось не более 1-2 органов. Микробиологическим методомпосева на питательные среды рост культуры МБТ был получен у 11 больныхдиссеминированным туберкулезом в кале и у 11 – в моче.У 178 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, при 4Б и4В стадии в фазе прогрессирования представлены практически всеклинические формы туберкулеза.
При этом у 154 (86,5±2,6%) пациентов сразличными клиническими формами туберкулеза не применялась АРВТ, у90(50,6±3,7%)больныхбылтяжелыйираспространенныйдиссеминированный и инфильтративный туберкулез легких. В то время как у24 (13,5±2,6%) пациентов при применении АРВТ были преимущественноклинические формы с ограниченными туберкулезными поражениями 1-2сегментовлегких(у5пациентовстуберкулезомвнутригрудныхлимфатических узлов без и с бронхолегочным компонентом, у 8 –диссеминированнымтуберкулезомлегких,у2очаговым,у8–инфильтративным).Среди 178 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в 4Би 4В стадии в фазе прогрессирования у 61 больного (в 34,3% случаев)преобладали пациенты с выраженным иммунодефицитом (CD4+ лимфоцитовменее 50 клеток в 1 кл/мкл крови).
(р<0,05). У этих больных при отсутствииприменения АРВТ были диагностированы тяжелые и распространенныеклинические формы туберкулеза органов дыхания: у 28 – 46,9% из 61пациента был диссеминированный туберкулез, у 16 – 26,2% из 61 пациента –инфильтративный и у 16 – 26,2% из 61 пациента – туберкулез внутригрудныхлимфатических узлов, в том числе с бронхолегочным компонентом.Следовательно, отсутствие применения АРВТ, при всех стадиях ВИЧинфекции, в значительной степени определяет развитие туберкулеза в виде173распространенных клинических форм и тяжелого течения специфическогопоражения органов дыхания.У 178 наблюдаемых больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией,интенсивнуюфазухимиотерапиипроводиливспециализированных отделениях 4-х туберкулезных больниц г.
Москвы.На основании изучения выписных эпикризов было установлено, что у106 больных на стационарном этапе лечения в интенсивную фазу применялсяI режим химиотерапии, состоящий из комбинации ПТП: изониазид,рифампицин или рифабутин, пиразинамид и этамбутол, из них 50 пациентовбыли с бактериовыделением и 18 – с кавернами в легкихУ 72 больных, из них у 50 пациентов с бактериовыделением и у 12 – скавернами в легких применялся IIБ режим химиотерапии, состоящий изкомбинации ПТП: изониазид, рифампицин или рифабутин, пиразинамид,этамбутол, канамицин или амикацин, фторхинолон (офлоксацин илилевофлоксацин).У 50 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, приприменении I режима химиотерапии через 3 месяца интенсивной фазылечения прекращение бактериовыделения установлено только в 24% случаев,тогда как у 50 пациентов на IIБ режиме химиотерапии – в 72%, что в 3 разабольше, чем при применении I режима химиотерапии (р<001).В то же время при применении I режима химиотерапии у 18 больныхкаверны в легких не закрылись ни в одном случае, тогда как прииспользовании IIБ режима химиотерапии каверны закрылись у 6 из 12пациентов (50%) (р<0,05).Таким образом, у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, наиболее эффективным в интенсивной фазе лечения является IIБрежим химиотерапии, состоящий из комбинации: изониазид, рифампицинили рифабутин, пиразинамид, этамбутол, канамицин или амикацин,фторхинолон (офлоксацин или левофлоксацин).
В этих случаях важнейшаяроль в высокой эффективности IIБ режима химиотерапии принадлежит174фторхинолонам.Полученные данные полностью соответствуют результатам многоцентрового рандомизированного исследования, представленного на XIXконференции по СПИДу (XIX International AIDS Conference) в 2012 г. вВашингтоне США, опубликованным в журнале Lancet A.H. Diacon et al. [150,151].При анализе эффективности химиотерапии больных туберкулезом,сочетаннымсбактериовыделенияВИЧ-инфекцией,впозависимостипоказателюотхарактерапрекращениялекарственнойчувствительности МБТ было установлено, что I режим химиотерапииявляетсяэффективнымтолькоупациентовссохраненнойчувствительностью МБТ у 11 из 21 (52%). При МР, ПР и МЛУ данный режимоказался абсолютно не эффективным.В то время как IIБ режим химиотерапии у больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, является эффективным у больных ссохраненной чувствительностью МБТ у 18 из 24 (75%).
Однако IIБ режимхимиотерапии оказался так же эффективным при монорезистентности у 3 из4 (75%), при полирезистентности у 11 из 12 (91,7%) и МЛУ у 4 из 6 (66,7%).Такимобразом,проведенноесравнительноеисследованиеэффективности и переносимости IIБ режима химиотерапии при лечениибольных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, показало его высокуюэффективность в интенсивную фазу химиотерапии, но при абсолютнойприверженности больного туберкулезом, сочетанным, с ВИЧ-инфекцией клечению.На стационарном этапе проведения интенсивной фазы химиотерапиииз 178 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, 82,2%пациентов в течение 2-3 месяцев не прерывали лечение и были привержены клечению. В основном это удавалось добиться неоднократным объяснениемпациентам тяжести его состояния по туберкулезу на фоне ВИЧ-инфекции, в175томчисле,употребленияПАВиалкогольных напитков,атакжеэпидемиологической опасности для других здоровых лиц.На амбулаторном этапе проведения фазы продолжения лечения из 178больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, находящихся на учетев кабинете противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией,приверженность к лечению была ниже.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
