Диссертация (1140979), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Больная Ш-ро, 36 лет, состоит на диспансерном учете вкабинете противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией вфилиале по СВАО МНПЦ БТ ДЗ г. Москвы. Из анамнеза известно, что в1999-2010 гг. отбывала заключение в пенитенциарном учреждении, где быладиагностирована ВИЧ-инфекция и хронический вирусный гепатит С, АРВТне получала.
После освобождения наблюдалась в МГЦ СПИД, однако наконтрольные исследования являлся не регулярно, АРВТ не получала.Постоянно в течение 12 лет употребляет ПАВ и алкогольные напитки, курит.В браке не состоит, имеет ребенка 8 лет, который состоит на учете уфтизиопедиатра по поводу латентной туберкулезной инфекции в филиале поСВАО МНПЦ БТ ДЗ г. Москвы и получает специфическое лечение, а такжеявляется ВИЧ-инфицированным и состоит на учете в МГЦ СПИД и получаетАРВТ.
Не работает. Контакт с больными туберкулезом отрицает. Измененияв легких были выявлены в августе 2013 г. при обращении к врачу в МГЦСПИД по поводу кашля с мокротой и повышенной температуры тела до38°С. При флюорографическом обследовании органов клетки в МГЦ СПИДбыли в легких выявлены патологические изменения в видедиссеминированного процесса. После чего больная была направлена наконсультацию в кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ149инфекцией в филиал по СВАО МНПЦ БТ ДЗ г. Москвы. При обращениипредъявляла жалобы на слабость, потливость в ночное время, повышениетемпературы тела до 38°С, похудание на 5 кг, кашель с выделениемслизисто-гнойной мокроты, одышку при умеренной нагрузке, боли в левойполовине грудной клетки при дыхании, периодические головные боли итянущие боли в нижних конечностях.
Нарушение менструального цикла.Состояние средней степени тяжести, пальпируются почти все группыувеличенных периферических лимфатических узлов. Язык и слизистаяполости рта обложены серым налетом. При перкуссии легочный звук скоробочным оттенком, в нижних отделах левой стороны грудной клеткиопределяется ограниченное притупление перкуторного звука. Частотадыхательных движений 20 в 1 мин. При аускультации в легкихвыслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие и мелкопузырчатыехрипы. Тоны сердца ритмичные, ясные. Артериальное давление 120/80 мм.рт. ст.
Печень у края реберной дуги, при пальпации несколько болезненная.Симптом поколачивания по почкам безболезненный с обеих сторон.Мочеиспусканиебезболезненное,свободное.Стулоформленный,регулярный, безболезненный. При осмотре гинеколога органическойпатологии не выявлено, а нарушения менструального цикла связано сфункциональными нарушениями, в основном, с употреблением ПАВ.Клинический анализ крови: СОЭ – 90 мм/ч, Hb – 93 г/л, лейкоциты –5,0х109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы– 76%, базофилы – 1%, эозинофилы – 1%; моноциты – 8%, лимфоциты –12%. Иммунологический анализ крови: CD4+ лимфоциты – 14 кл/мкл крови.Вирусная нагрузка 3785464 РНК ВИЧ коп/мл крови.
При микроскопиимокроты были обнаружены МБТ (+++). Обзорная и боковая рентгенограммыорганов грудной клетки от 01.09.2013 г. (рис. 22 и 23). На обзорной ибоковой рентгенограмме по всем легочным полям обоих легких равномерноопределяются множественные очаговые затенения размером 3-5 мм, среднейинтенсивности, с довольно четкими контурами, не сливающиеся междусобой и полностью перекрывающие легочной рисунок. Корни легкихдеформированы и несколько увеличены с нарушением их структуры. Внижних отделах левого легкого определяется треугольная тень среднейинтенсивности над куполом диафрагмы, широкой стороной прилежащая ккостальной плевре. Левый костно-диафрагмальный синус затенен.
Прибронхоскопии патологии в трахеи и бронхах не выявлено. При комплексномклинико-рентгенологическом, микробиологическом и иммунологическомобследовании был установлен диагноз: Милиарный туберкулез легких в фазеинфильтрации. Левосторонний туберкулезный экссудативный плеврит. МБТ(+). ВИЧ-инфекция 4В стадии, фаза прогрессирования вне АРВТНаркомания.
Полиаденопатия, энцефалопатия, невропатия. Кандидоз150Рис. 22 и 23.ротовой полости. Хронический гепатит С. Хронический бронхит в стадииобострения. IА ГДУ. Больная, по семейным обстоятельствам, т.к. являетсяматерью одиночной и не с кем оставить ребенка 8 лет, категорическиотказалась от госпитализации для стационарного лечения.
Больная вамбулаторных условиях в кабинете противотуберкулезной помощи больнымВИЧ-инфекцией в филиале по СВАО МНПЦ БТ ДЗ г. Москвы винтенсивную фазу лечения получала IIБ режим химиотерапии, состоящей изкомбинации: феназид (0,5 г/сут.), рифабутин (0,3 г/сут.), пиразинамид (1,5г/сут.), этамбутол (1,4 г/сут.), амикацин (1 г/сут.
в/м) и левофлоксацин (0,5г/сут.). Назначена также АРВТ (комбивир, стокрин). Получалавитаминотерапию, гепатопротективные и антигрибковые лекарственныесредства. Посещала кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧинфекцией 6 раз в неделю, где под контролем медицинского персоналаполучала назначенное лечение. Постоянно консультировалась наркологом ив этот период времени ПАВ и алкоголь не принимала. Комплексное лечениебольная переносила хорошо без нежелательных побочных реакций на ПТП.Через 1 месяц лечения исчезли симптомы интоксикации и бронхолегочныепроявления болезни. В клиническом анализе крови: СОЭ сохранялась впределах 26 мм/ч, при нормальной лейкоцитарной формуле. Приконтрольном иммунологическом исследовании: CD4+ лимфоциты – 310кл/мкл крови.
Вирусная нагрузка 611 РНК ВИЧ коп/мл крови. МБТ примикроскопии мокроты не выявлялись уже через 1 месяц, а метолом посевамокроты на питательные среды – через 2 месяца. При посеве мокроты напитательные среды методом абсолютных концентраций выделены культуры151Рис. 24 и 25.МБТ устойчивые к рифампицину, этамбутолу, стрептомицину и канамицину.Контрольная обзорная и боковая рентгенограммы органов грудной клетки от15.11.2013 г.
(рис. 24 и 25). На контрольных рентгенограммах по сравнению с01.09.2013 г. (рис. 22 и 23) установлена выраженная положительнаядинамика, характеризующаяся почти полным рассасыванием очаговыхзатенений по всем легочным полям обоих легких, которые еще определяютсяв прикорневой зоне. Корни легких, остаются еще, несколько увеличены идеформированы. Затенение в нижних отделах левого легкого над куполомдиафрагмы полностью отсутствует, однако сохраняется плотные линейныетени в левом костно-диафрагмальном синусе с уплотнением костальнойплевры.
После получения данных лекарственной устойчивости МБТ от07.12.2013 г. произведена коррекция и назначен режим химиотерапии,состоящий из комбинации, состоящей из комбинации: феназид (0,5 г/сут.),пиразинамид (1,5 г/сут.), левофлоксацин (0,5 г/сут.), и протионамид (0,75г/сут.). Продолжена АРВТ. Диагноз изменен на: Диссеминированныйтуберкулез легких в фазе частичного рассасывания и уплотнения.Остаточные явления перенесенного левостороннего туберкулезногоэкссудативного плеврита.
МБТ (–). ВИЧ-инфекция 4В стадии, фазапрогрессирования на фоне АРВТ. МБТ, исходно устойчивые к рифампицину,этамбутолу, стрептомицину и канамицину. Хронический гепатит С.Хронический бронхит вне обострения. IА ГДУ. Больной продолженоконтролируемоеамбулаторноелечение,назначеннымрежимомхимиотерапии и АРВТ, в кабинете противотуберкулезной помощи больнымВИЧ-инфекцией в филиале по СВАО МНПЦБТ ДЗ г.
Москвы. При152ежемесячном 3-х кратном исследовании мокроты методом микроскопии ипосеве на питательные среды МБТ не выявлялись. В клиническом анализекрови: СОЭ была в пределах 8 мм/ч, при нормальной лейкоцитарнойформуле. При иммунологическом исследовании: CD4+ лимфоциты – 480кл/мкл крови.
Вирусная нагрузка 33 РНК ВИЧ коп/мл крови. Контрольнаяобзорная и боковая рентгенограмма органов грудной клетки от 7.10.2014 г.(рис. 26 и 27). На рентгенограммах при завершении основного курса леченияпо сравнению с 15.11.2013 г. (рис. 24 и 25) легочные поля прозрачные илегочной рисунок не изменен. Корни легких структурные.
В прикорневойзоне определяются мелкие плотные очаговые тени 2-4 мм в диаметре.Костно-диафрагмальные синусы прозрачные, в нижних отделах левоголегкого незначительное уплотнение костальной плевры. Свежих очаговых иинфильтративных изменений не определяется. Больной выставлен диагноз:Клиническое излечение милиарного туберкулеза легких и левостороннеготуберкулезного экссудативного плеврита с малыми остаточными в видеРис. 26 и 27.единичных мелких плотных очагов и уплотнение костальной плевры. МБТ(-).4Б стадия ВИЧ-инфекции, фаза ремиссии на фоне АРВТ. Хроническийгепатит С.
Хронический бронхит вне обострения. В связи с этими даннымибольная переведена из IА в III ГДУ, для дальнейшего наблюдения ипротиворецидивного лечения.Данноеклиническоеэффективность IIБнаблюден6иеиллюстрируетвысокуюрежима химиотерапии с использованием феназида винтенсивной фазе лечения в амбулаторных условиях у больной с милиарным153туберкулезом легких, с левосторонним туберкулезным экссудативнымплевритом, с бактериовыделением и полирезистентностью МБТ, сочетаннымс ВИЧ-инфекции 4В стадии и употребляющей ПАВ. Эффективность леченияпроявляласьсиндрома,всокращениинормализациисроковкупированияклиническогоанализаинтоксикационногокрови,увеличенияколичества CD4+ лимфоцитов и снижение вирусной нагрузке РНК ВИЧ вкрови, а также в прекращении бактериовыделения.
После коррекциихимиотерапии, по данным лекарственной чувствительности МБТ, также вамбулаторных условиях удается эффективно провести и фазу продолжениялечения, полностью завершить основной курслечения и добитьсяклинического излечения. Необходимо также отметить, что важным факторомявилась полная приверженность больной к лечению и отказу от приема ПАВ,как туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции.Следовательно, применение IIБ режим химиотерапии с использованиемфеназида у больных впервые выявленным туберкулезом легких, сочетаннымс ВИЧ-инфекцией, с бактериовыделением и лекарственной устойчивостьюМБТ,позволяетдостигнутьвысокуюэффективностьсхорошейпереносимостью назначенного режима химиотерапии в амбулаторныхусловиях.У больных 2-й группы, где применялся IIБ режим химиотерапии сиспользованиемизониазида,прекращениябактериовыделениябылоустановлено в 68% случаев (у 17 из 25 пациентов), что было на 16% меньше,чем у больных 1-й группы (р>0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
