Диссертация (1140979), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Тоны сердца приглушенные, ритмичные.Артериальное давление 100/60 мм. рт. столба. Печень у края реберной дуги,при пальпации несколько болезненная. Симптом поколачивания по почкамбезболезненный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное.Стул оформленный, регулярный, безболезненный. Клинический анализкрови: СОЭ – 53 мм/ч, Hb – 141 г/л, лейкоциты – 6,3х109/л, палочкоядерныенейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 50%, эозинофилы – 2%;моноциты – 6%, лимфоциты – 41%. Иммунологический анализ крови: CD4+лимфоциты – 93 кл/мкл крови. Вирусная нагрузка 100567 РНК ВИЧ коп/млкрови. При микроскопии мокроты обнаружены МБТ «+++» и при посеве напитательные среды «+++».
Обзорная и боковая рентгенограммы органовгрудной клетки от 05.04.2013 г. (рис. 12 и 13). На обзорной и боковойрентгенограмме по сравнению с предшествующими рентгенограммами от23.12.2012 г. (рис. 10 и 11) отмечается отрицательная динамикатуберкулезных изменений в легких. В верхней доли левого легкогоинфильтративная тень значительно увеличилась в размерах, интенсивностьее наросла, увеличилось количество деструктивных изменений, исформировалась уже каверна 3-4 см в диаметре.
В верхней доли правоголегкого также увеличилась инфильтративная тень, и появились мелкие очагидеструкции. В средних и нижних отделах обоих123Рис. 12 и 13.легких увеличилось количество очагов бронхогенного обсеменения. Корнилегких деформированы и несколько расширены. При бронхоскопиипатологии в трахеи и крупных бронхах патологии не выявлено.
Былустановлен диагноз: Инфильтративный туберкулез верхних долей легких вфазе распада и обсеменения. МБТ (+). Лекарственная устойчивость МБТ крифампицину и стрептомицину. ВИЧ-инфекция 4Б стадия, фазапрогрессирования на фоне АРВТ. Полиаденопатия, энцефалопатия,невропатия. Хронический вирусный гепатит С.
Грибковое поражение стоп иногтей пальцев нижних конечностей Хронический бронхит в стадииобострения. Больному в соответствии с данными первичной устойчивости крифампицину назначен индивидуальный режим химиотерапии, состоящий изкомбинации: феназид (0,5 г/сут.), пиразинамид (1,5 г/сут.), этамбутол (1,4г/сут.), канамицин (1 г/сут.
в/м), левофлоксацин (0,5 г/сут.) и протионамид(0,75 г/сут.) Продолжена ранее назначенная АРВТ. Получал такжевитаминотерапию, гепатопротекторы и антигрибковые лекарственныесредства. Постоянно находился под наблюдением нарколога и психолога. Вэтот период времени, как и в первую госпитализацию, не прекращалупотреблять ПАВ и алкоголь. 25.06.2013 г. за неоднократное нарушениялечебного режима, выписан по месту жительства в кабинетпротивотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в филиал по СВАОМНПЦ БТ ДЗ г.
Москвы для продолжения интенсивной фазы лечения вамбулаторных условиях и в МГЦ СПИД – для продолжения АРВТ. Больной,также как и ранее, не регулярно посещал кабинет противотуберкулезнойпомощи для контролируемого лечения и обследования, несмотря нанеоднократные беседы с врачом, а при посещении места жительства врачом,в том числе с участковым полицейским, отсутствовал, или находился всостоянии наркотического или алкогольного опьянения.
МГЦ СПИД не124посещал и АРВТ не получал. 16.08.2013 г. (почти через 2 месяца послевыписки из последнего стационара) по телефону мать сообщила врачукабинета противотуберкулезной помощи, что в последние дни у больногорезко ухудшилось состояние, повысилась температура тела до 40°С,усилился кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты с прожилкамикрови, резко усилилась слабость, появилась боль в области живота снарушением стула в виде поноса со слизистыми выделениями, похудел на 6кг.
Больной по жизненным показанием срочно был госпитализирован в ТКБ№3 им. проф. Г.А. Захарьина г. Москвы в специализированном отделениидля больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, где находился с16.08.2013 г. по 28.8.2013 г. При поступлении состояние крайне тяжелое.Кожные покровы бледные влажные с кандидозом стоп и ногтей ног.Пальпируются почти все группы увеличенных периферических узлов. Приперкуссии по всем поверхностям легких отмечается притуплениеперкуторного звука, а только в нижних отделах правого легкого стимпаническим оттенком.
При аускультации в легких выслушиваютсяослабленное жесткое дыхание и множество средне- и крупнопузырчатыххрипов. Частота дыхательных движений 20 в 1 мин. Артериальное давление90/40 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Живот нескольковздут и при пальпации болезненный. Печень у края реберной дуги, припальпации несколько болезненная. Симптом поколачивания по почкамболезненный с обеих сторон.
Мочеиспускание безболезненное, свободное.Стул жидкий, многократный, болезненный. Клинический анализ крови: СОЭ– 73 мм/ч, Hb – 91 г/л, лейкоциты – 6,3х109/л, палочкоядерные нейтрофилы –11%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, эозинофилы – 4%; моноциты –4%, лимфоциты – 21%. Иммунологический анализ крови: CD4+ лимфоциты –31 кл/мкл крови. Вирусная нагрузка 564023 РНК ВИЧ коп/мл крови. Примикроскопии мокроты обнаружены МБТ «+++» и при посеве на питательныесреды «+++», кроме этого при посеве кала также выявлены МБТ (+++). Кэтому времени стала известна вторичная МЛУ МБТ и выявлена устойчивостьк изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, канамицину ипротионамиду, в то время как первичная – была только к рифампицину истрептомицину.
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от16.08.2013 г. (рис. 14 и 15). На обзорной и боковой рентгенограмме посравнению с рентгенограммой от 05.04.2013 г. (рис. 12 и 13) отмечаетсязначительная отрицательная динамика туберкулезных изменений в легких. Вверхних долях обоих легких инфильтративные изменения значительноувеличились, интенсивность их стала значительно более высокой,увеличились не только количество и размеры каверн, в верхней доли левоголегкого сформировалась гигантская каверна 4х5 см в диаметре. Увеличилосьтакже количество очагов бронхогенного обсеменения.
В нижних отделахлевого легкого появилась интенсивная тень, прилежащая к костальнойплевре и диафрагме, которая полностью не дифференцируется, с верхнемчетким вогнутым внутрь контуром, тень средостения несколько сдвинутавправо, что отражает125Рис. 14 и 15.развитие левостороннего костального экссудативного плеврита. Корнилегких несколько смещены вверх, расширены и деформированы.
Прибронхоскопии патологии в трахеи и крупных бронхах патологии невыявлено. При плевральной пункции получено 100 мл гнойной жидкости.При посеве плевральной жидкости на питательные среды был получен ростнеспецифической патогенной микрофлоры и МБТ. Был установлен диагноз:Казеозная пневмония верхних долей обоих легких в фазе инфильтрации,распада и обсеменения.
МБТ (+). МЛУ МБТ с устойчивостью к изониазиду,рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, канамицину и протионамиду.Эмпиема левой плевральной полости. МБТ(+). IIБ ГДУ. Туберкулезкишечника. МБТ (+). ВИЧ-инфекции терминальная стадия, фазапрогрессирования с ВАРТ. Грибковая инфекция спот и ногтей нижнихконечностей. Полиаденопатия, энцефалопатия, невропатия. Хроническийвирусный гепатит С. Хронический гнойный бронхит в стадии обострения.Больной поступил в палату интенсивной терапии, где в полном объемепроводилоськомплексноелечениетоксико-инфекционногошока,полиорганной и дыхательной недостаточности и химиотерапия. Всоответствии с данными вторичной устойчивости к изониазиду,рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, канамицину и протионамидуназначен индивидуальный режим химиотерапии, состоящий из комбинации:пиразинамид (1,5 г/сут.), левофлоксацин (0,5 г/сут.), капреомицин (1 г/сут.) ициклосерин 0,75 г/сут). Продолжена также, ранее назначенная, АРВТ(интеленс, комбивир).
Однако, не смотря, на интенсивную комплекснуютерапии 28.08.11 г. больной умер на фоне прогрессирующего течениятуберкулеза, сочетанного с 4 стадией ВИЧ-инфекцией, на фоне тяжелогоинфекционно-токсического шока, полиорганной и легочно-сердечнойнедостаточности. При патологоанатомическом исследовании выявлен:126Генерализованный туберкулез. Казеозная пневмония в фазе инфильтрации.МБТ (+). Эмпиема левой плевральной полости. МБТ (+). Туберкулезподмышечных лимфатических узлов. Туберкулез мезентериальныхлимфатических узлов. Туберкулез кишечника. Перитонит. Осложнения:Легочное сердце – умеренная дилатация полостей правых отделов сердца,гипертрофия миокарда правого желудочка 0,7 см.
Острые геморрагическиеэрозии слизистой оболочки желудка, острая язва по большой кривизне телажелудка. Язвенно-некротические поражения тонкого кишечника. Отеклегких. Анемия. Кахексия. Сопутствующие заболевания: Хроническийвирусный гепатит В и С с фиброзом печени.Данное клиническое наблюдение иллюстрирует летальный исходтуберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, когда на всех этапах больнойпроявлял полную не приверженность, как к лечению туберкулеза, так илечения ВИЧ-инфекции, не прекращал употребление ПАВ и алкоголь. Вэтом случае сочетанная патология неуклонно прогрессировала, и былконстатирован летальный исход.Следующими клиническими формами были туберкулез внутригрудныхлимфатических узлов без и с бронхолегочным компонентом (16,7% и 9,2%).Очаговый туберкулез был у 3,7% пациентов и туберкулез почек (ТБ ВЛ)исходно без поражения органов дыхания – у 1 пациентки.Таким образом, у 54 умерших больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией,преобладающимиклиническимиформамибылидиссеминированный и инфильтративный туберкулез легких у мужчин иженщин в возрасте от 20 до 39 лет.Распределениеумершихбольныхпочастотеихарактерулекарственной чувствительности МБТ и наличию каверн в легкихпредставлено в табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
