Диссертация (1140979), страница 24
Текст из файла (страница 24)
37.На табл. 37 представлено, что у больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, чаще в 22,2% случаев вторичным заболеванием былкандидоз слизистых оболочек и кожи и пневмоцистная пневмония(возбудитель – Pneumocystosis jiroveci) – в 20,4%.Цитомегаловирусная инфекция (возбудитель – Cytomegalovirus hominis)была диагностирована в 13%, нетуберкулезный микобактериоз (возбудители– Mycobacterium avium у 3 пациентов, Mycobacterium kansasii у 2 и136Таблица 37Структура и частота вторичных заболеваний у умерших больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (M±m)Вторичное заболеваниеАбс.%(n=54)Вторичных заболеваний не выявлено2546,2±6,8Кандидоз слизистых оболочек и кожи1222,2±5,6Пневмоцистная пневмония1120,4±4,5Цитомегаловирусная инфекция713,0±4,6Нетуберкулезный микобактериоз611,1±4,3Герпесвирусная инфекция59,2±3,9Саркома Капоши35,5±3,1Токсоплазмоз23,7±2,6Лимфома11,8±1,8Mycobacterium xenopi у 1) – в 11,1% и герпесвирусная инфекция – в 9,2% (5пациентов).Саркома Капоши, токсоплазмоз (возбудитель – Toxoplasma gondii) илимфома встречались в единичных случаях, соответственно: у 5,5% (3пациента), 3,7% (2 пациента) и 1,8% (1 пациент).При этом у всех больных наблюдалось неуклонное прогрессированиеВИЧ-инфекции,сопровождающеесярезкимснижениемилиполнымисчезновением СD4+ лимфоцитов в периферической крови, анемией инарастающей кахексией, что было уже характерно для терминальной стадии.Следовательно, у умерших больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, более чем в половине случаев диагностированы другиевторичные заболевания, что в сочетании с полиорганным туберкулезом,определяло тяжелое течение заболевания и невозможность эффективноголечения, дальнейшее прогрессирование с летальным исходом.Дальнейшее проведение фазы продолжение лечения туберкулеза у 54больных туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, вызывалобольшие трудности в виду их высокой социальной дезадаптацией,постоянным употреблением внутривенных ПАВ и алкогольных напитков,активным течением вирусных гепатитов В и С.
Это вело в частым перерывам137в химиотерапии туберкулеза, полным отсутствием к приверженности клечению, что вело к неудержимому прогрессированию туберкулеза в органахдыхания и нарастанием полиорганных внелегочных поражений, что вело кразвитию тяжелого инфекционно-токсического шока и летального исхода.В то же время данные больные также практически прекращали приемАРВП, что вело к прогрессированию ВИЧ-инфекции и туберкулеза,сопровождающееся резким снижением или полным исчезновением СD4+лимфоцитов в периферической крови, значительным нарастании вируснойнагрузке, анемии, энцефалопатии, невропатии, нарастающей кахексией,присоединение других вторичных заболеваний, системной полиорганнойнедостаточности и развития терминальной стадииВИЧ-инфекции илетального исхода.Следовательно, эффективность комплексного лечения больных имедицинской реабилитации, туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,зависит от многих взаимно связанных факторов, важнейшими из многихкоторых, как показано в нашем исследовании, является адекватный режимхимиотерапии в интенсивной фазе лечения при высоком уровне первичнойМЛУ МБТ и приверженность больного к лечению.
Последнее должновключать, помнимо медикаментозной терапии, но и психологическоговоздействия специально подготовленным врачом психологом. Однако приэтом правильно назначенный режим химиотерапии в интенсивную фазухимиотерапии больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, взначительной мере определяет эффективность основного курса лечения.В заключении представляем суммарные данные по состоянию больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, через 12 месяцев основногокурса лечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, взависимости от применяемого режима химиотерапии в интенсивную фазулечения (табл. 38).138Таблица 38Состояние больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, через12 месяцев лечения, в зависимости от применяемого режимахимиотерапии (ХТ) в интенсивную фазу лечения (Mm)РежимЧислоЧисло больныхинтенбольных клиническое значительноепрогреслетальныйсивнойизлечениеулучшениесированиеисходфазы ХТ(1 вариант) (3 вариант) (3 вариант) (4 вариант)IIБАбс.
7214508%19,4±4,669,4±5,411,1±3,7IАбс. 1062461246%1,9±1,343,4±4,811,3±3,143,4±4,8Как показано в табл. 38, если у больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, в интенсивной фазе лечения в течение 3 месяцевприменялсяIIБрежимхимиотерапииспротивотуберкулезнымифторхинолонами (Fq) с последующей коррекцией по данным лекарственнойчувствительности МБТ клиническое излечение (1вариант) через 12 месяцевустановлено у 19,4% больных и значительное улучшение (2 вариант) – у69,4%, а если применялся I, соответственно: у 1,9% и 43,4%, что было в 10,2и 1,6 раз больше (р>0,05). При этом следует отметить, что у данныхпациентов была высокая приверженность к лечению.У больных с прогрессированием заболевания (3 вариант) при IIБрежиме химиотерапии прогрессирование процесса не было и летальныйисход (4 вариант) – в 11,1% случаев, а при I, соответственно: в 11,3% и43,4%, что по летальному исходу было в 4 раза больше (р>0,01).
При этом,следует отметить, что у данных пациентов крайне низкая приверженность клечению, ввиду выраженной социальной дезадаптиции и продолженияприема ПАВ.Таким образом, у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, в РФ в интенсивной фазе химиотерапии наиболее эффективными оптимальным является IIБ режим химиотерапии с обязательнымиспользованием противотуберкулезных фторхинолонов (Fq). Но при всемприэтомкрайневажнымфакторомвповышенииэффективности139комбинированной химиотерапии туберкулеза и АРВТ ВИЧ-инфекцииявляется полная приверженность больного в процессе всего курсакомплексного лечения.РЕЗЮМЕВ современных эпидемиологических условиях у впервые выявленныхбольныхтуберкулезом,сочетаннымсВИЧ-инфекцией,прекращениебактериовыделения и закрытие каверн в легких через 12 месяцев основногокурса лечения удается добиться, соответственно в 68% и в 46,7% случаев.При этом наиболее низкими эти показатели были у больных тяжелым ираспространенным диссеминированным и инфильтративным туберкулезомлегких с 2-3 внелегочными специфическими поражениями, сочетающимися свысоким уровнем лекарственной устойчивости МБТ и МЛУ МБТ.
При этомважное значение, оказывает наличие у пациентов ВИЧ-инфекции 4Б и 4Встадий в фазе прогрессирования, сочетающимися с других вторичнымизаболеваниями, с количеством CD4+ лимфоцитов в 1 кл/мкл крови менее 50,и у которых не применялась АРВТ.Однакопривсехравныхклиническихусловияхубольныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, доказано, что наиболееэффективным в интенсивной фазе химиотерапии является IIБ режимхимиотерапии, состоящий из комбинации: изониазид, рифампицин илирифабутин, пиразинамид, этамбутол, канамицин или амикацин, фторхинолон(офлоксацин или левофлоксацин), а неэффективным I режим химиотерапии(изониазид,рифабутин,пиразинамид,этамбутол).ПриIIБрежимехимиотерапии прекращение бактериовыделения было установлено в 72%случаев, а при I – в 24%.Химиотерапияоказываетсвоеположительноезначениеприабсолютной приверженности больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, к лечению, как на стационарном, так и амбулаторном этапе.
В140интенсивной фазе лечения не прервали лечения 82,2%, пациентов в фазепродолжения – 53,9% пациента.При окончании основного курса лечения через 12 мес. химиотерапии убольных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, удалось у 9%пациентов добиться полного клинического излечения туберкулеза спереводом их из IА –активной ГДУ в III – неактивную ГДУ дляпротиворецидивного лечения и медицинской реабилитации, а также леченияВИЧ-инфекции.У 53,9% больных былоустановлено значительноеулучшениетуберкулеза органов дыхания и внелегочной локализации и продолжение ихнаблюдения и комплексного лечения и медицинской реабилитации по IАактивной ГДУ и продолжения лечения ВИЧ-инфекции.У 6,7% пациентов процесс неуклонно прогрессировал, что потребовалоперевода их вокомплексногоIIБ активную ГДУ для дальнейшего длительноголечения,втомчислеболееширокогопримененияхирургических вмешательств, не только туберкулеза, но и ВИЧ-инфекции.У 30,3% больных был констатирован летальный исход.
Это былипациенты с полиорганным туберкулезом и тяжелыми распространеннымиинфильтративными и диссеминированными процессами в легких, сомногими другими вторичными заболеваниями, хроническими гепатитами В иС, страдающими наркоманией, но, как правило, без приверженности клечению туберкулеза и терминальной стадии ВИЧ-инфекции, что, вконечном итоге, определяло тяжелое течение заболевания и невозможностьэффективноголечения,дальнейшегопрогрессированияслетальнымисходом.Важным фактором в повышении эффективности комбинированнойхимиотерапии туберкулеза и АРВТ ВИЧ-инфекции является полнаяприверженность больного в процессе всего курса комплексного лечения.141ГЛАВА 5ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФЕНАЗИДА ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВДЫХАНИЯ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙВ соответствии с задачами исследования и с целью повышенияэффективности и безопасности химиотерапии больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, впервые было проведено контролируемоеклиническое исследование эффективности IIБ режима лечения, состоящегоизизониазида, рифабутина, пиразинамида, этамбутола, канамицина (илиамикацин),ифторхинолона(офлоксацинилилевофлоксацин)ужедоказавшего свою эффективность.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
