Диссертация (1140979), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Состоит в браке, детей нет. Контакт с больнымитуберкулезом отрицает. Изменения в легких были выявлены в МГЦ СПИД приочередном профилактическом флюорографическом исследовании груднойклетки сентябре 2012 г., после чего был направлен на консультацию по местужительства в кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекциейв филиал по СВАО МНПЦ БТ ДЗ г. Москвы. При обращении состояниеотносительно удовлетворительное, больной предъявлял жалоба на небольшуюслабость, потливость по ночам, сухой кашель. Кожные покровы и видимыеслизистые чистые, бледно-розового цвета. Периферические лимфатическиеузлы безболезненны и не пальпируются во всех группах.
При перкуссии ясныйлегочной звук, при аускультации жесткое дыхание, хрипов нет. Частотадыхательных движений 20 в 1 мин. Тоны сердца ясные и ритмичные.Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Печень выступает на 1,2 см из-подреберной дуги, при пальпации безболезненная. Симптом поколачивания попочкам безболезненный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное,свободное. Стул оформленный, регулярный, безболезненный. Клиническийанализ крови: СОЭ – 15 мм/ч, Hb – 138 г/л, лейкоциты – 4,3х109/л,палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 36%,эозинофилы – 4%; моноциты – 8%, лимфоциты – 39%.
Иммунологическийанализ крови: CD4+ лимфоциты – 450 кл/мкл крови. Вирусная нагрузка 464РНК ВИЧ коп/мл крови. При 3-х кратном исследовании мокроты методоммикроскопии и посева МБТ не обнаружены. Обзорная и боковаярентгенограммы органов грудной клетки от 10.09.2012 г. (рис. 6 и 7). Наобзорной и боковой рентгенограмме корни легких, с обоих сторон,деформированы, увеличены, с нарушением их структуры, наружные контурычеткие выпуклые и гомогенные. Легочные поля прозрачные, костнодиафрагмальные синусы свободные и прозрачные. Тень средостения несмещена.
При бронхоскопии патологии в трахеи и бронхах не выявлено. Примикроскопии и при посеве мокроты на питательные среды МБТ не обнаружены.Наоснованиикомплексногоклинико-рентгенологического,микробиологического и иммунологического обследования был установлендиагноз: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазеинфильтрации. МБТ (–). ВИЧ-инфекции 4Б стадия, фаза прогрессирования нафоне ВАРТ. Хронический вирусный гепатит С.
Хронический бронхит.113Рис. 6 и 7.Больной был направлен на стационарное лечение в ТКБ № 3 им. проф. Г.А.Захарьина г. Москвы в специализированное отделение для больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, где находился с 09.09.2012 г. по28.11.2012 г. Больной в интенсивной фазе лечения на стационарном этапелечения получал IIБ режим химиотерапии, состоящей из комбинации: феназид(0,5 г/сут.), рифабутин (0,3 г/сут.), пиразинамид (1,5 г/сут.), этамбутол (1,4г/сут.), амикацин (1 г/сут.
в/м) и левофлоксацин (0,5 г/сут.). Продолжал АРВТ(комбивир, стокрин). Получал витаминотерапию, гепатопротекторы иантигрибковые препараты. Постоянно находился под наблюдением нарколога ипсихолога и в этот период времени ПАВ и алкоголь не принимала. Комплексноелечение больной переносил хорошо без нежелательных побочных реакцийПТП. 28.11.2012 г был выписан из стационара в удовлетворительном состояниидля продолжения фазы продолжения лечения в кабинете противотуберкулезнойпомощи больным ВИЧ-инфекцией в филиал по СВАО МНПЦ БТ ДЗ г. Москвы,где получал химиотерапию, состоящую из комбинации: феназид (0,5 г/сут.),рифабутин (0,3 г/сут.), этамбутол (1,4 г/сут.). Продолжал АРВТ. К назначенномуконтролируемому лечению больной относился ответственно, не пропускаллечение и ежедневно посещал кабинет противотуберкулезной помощи запротивотуберкулезными препаратами и регулярно посещал в МГУ СПИД дляполучения АРВП.
При контрольном иммунологическом исследовании: CD4+лимфоциты – 540 кл/мкл крови. Вирусная нагрузка 0 РНК ВИЧ коп/мл крови.При ежемесячном 3-х кратном исследовании мокроты методом микроскопии ипосеве на питательные среды МБТ не выявлялись. Контрольные обзорная и114боковая рентгенограммы при окончании основного курса лечения на обзорнойрентгенограмме органов грудной клетки (рис. 8 и 9) от 7.08.2013 г.Рис.
8 и 9.На контрольных рентгенограммах при завершении основного курса лечения посравнению с 10.09.2012 г. (рис. 6 и 7) определялась выраженная положительнаядинамика. Корни легких не увеличены, структура их не нарушена, однакоотмечается некоторая их деформация за счет плотных мелких очаговыхизменений. Легочные поля прозрачные и легочный рисунок не изменен.Свежих очаговых и инфильтративных изменений не определяется.
Больномувыставлен диагноз: Клиническое излечение туберкулеза внутригрудныхлимфатических узлов с малыми остаточными изменениями в виде мелкихплотных очагов в структуре корней легких. ВИЧ-инфекция 4В стадия, фазаремиссии на фоне АРВТ. Хронический гепатит С. Хронический бронхит внеобострения. В связи с этими данными больной переведен из IА в III ГДУ, длядальнейшего наблюдения и противорецидивного лечения.Данное клиническое наблюдение показывает возможность клиническогоизлечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, сочетанного сВИЧ-инфекцией 4 стадии на фоне АРВТ, при ограниченном специфическомпоражении,выявленногоприпрофилактическомфлюорографическомисследовании органов грудной клетки. Важным положительным критерием115также является дисциплинированность больного и полная приверженность клечению.Таким образом, для достижения клинического излечения при окончанииосновного курса лечения у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, с туберкулезными поражениями внелегочной локализации ивторичными заболеваниями,в томчисле с первичной лекарственнойустойчивостью и кавернами в легких, необходимо в интенсивной фазехимиотерапии в стационарных условиях применять IIБ режим химиотерапии сприменением противотуберкулезных фторхтнолонов.
Он позволяет добиватьсяпрекращение бактериовыделения, в том числе с ПР и МЛУ, тогда как I режимхимиотерапии–толькоприлекарственнойчувствительностиимонорезистентности МБТ.У 53,9% (96 из 178) больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, при завершении основного курса лечения констатированноезначительное клиническое улучшение (2 вариант), где преобладающимиклиническими формами были инфильтративный туберкулез (у 34 пациентов),диссеминированный туберкулез (у 24), остальные ограниченные клиническиеформы туберкулеза встречались равномерно в небольшом количестве случаев.Бактериовыделение выявлено у 43 из 96 (44,8±5,1%) больных, при этоммонорезистентность была – у 3 пациентов и полирезистентность – у 6, но МЛУ– не была обнаружена, ни в одном случае.
Каверны в легких были выявлены у 8больных.У 15 из 96 (15,6±3,7%) больных были диагностированы 2-3 внелегочныетуберкулезных поражения и у 14 (14,6±3,6%) – другие вторичные заболевания(1 заболевание – в 12 случаях и 2 – в 3), в основном на фоне 4Б и 4В стадиямиВИЧ-инфекции.Прекращения бактериовыделения через 3 месяца интенсивной фазылечения было достигнуто у 38 больных с выделением МБТ и через 6 – еще у 5.116Каверны в легких через 3 месяца закрылись у 4 пациентов и через 6 – ещеу 4.При этом у 26 больных с выделением МБТ, которые лечились I режимомхимиотерапии, в 5 случаях была выявлена лекарственная устойчивость МБТ (в2 – монорезистентность и в 3 – полирезистентность). В то время у больныхлечившихся IIБ режимом химиотерапии – вслучаях – лекарственнаяустойчивость МБТ (в 2 – монорезистентность, в 2 – полирезистентность).Следовательно,примонорезистентностиМБТIиIIБрежимыхимиотерапии одинаково эффективны в интенсивной фазе химиотерапии, нопри полирезистентности I режим химиотерапии – неэффективный.
Добитьсяпрекращения бактериовыделения у 3 больных с полирезистентностью,лечившихся I режимом химиотерапии, удалось добиться после коррекциилечения по данным микробиологического исследования мокроты.Таким образом, у данных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекции 4Б и 4В стадии в фазе прогрессирования без АРВТ, при болеетяжелых и распространенных формах туберкулеза, при 2-3 внелегочныхтуберкулезных локализациях и при 1-2 вторичных заболеваниях добитьсяпрекращения бактериовыделения удалось достигнуть только через 6 мес.химиотерапии.Но положительная динамика туберкулезного процесса в легких и другихорганахносилазамедленныйхарактер,чтотребовалодальнейшегопродолжения химиотерапии в соответствии с индивидуальными даннымилекарственной чувствительности МБТ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
