Диссертация (1140979), страница 18
Текст из файла (страница 18)
32.Таблица 32Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, поприверженности к лечению в период проведения основного курсахимиотерапии (Mm)ОсновнойЧислоПриверженность больных к лечению:курсбольныхневременнооторвалисьхимиотерапиипрерывалипрерывалиот лечениялечениелечениеИнтенсивнаяАбс. 17815721фаза% 10082,2±2,411,8±2,4ФазаАбс. 17896766продолжения% 10053,9±3,842,7±3,63,4±1,4В табл. 32 представлено, что на стационарном этапе проведенияинтенсивной фазы химиотерапии из 178 больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, 82,2% пациентов в течение 2-3 месяцев не прерывали лечениеи были привержены к лечению.
В основном это удавалось добитьсянеоднократнымиобъяснениямипациентамтяжестиегосостоянияпотуберкулезу на фоне ВИЧ-инфекции, что усугубляется, в том числе,употреблением ПАВ и алкогольных напитков, а также эпидемиологическойопасности для других здоровых лиц.Только 11,8% больных, которые постоянно употребляли ПАВ иалкогольные напитки, были не привержены к лечению на стационарном этапе,самостоятельно покидали больницу, по этому, приходилось неоднократнопосещать больных на дому, объяснять необходимость стационарного лечения.Следовательно, у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,которыев основномявляютсяпациентами,употребляющими ПАВи107алкогольные напитки в интенсивной фазе химиотерапии на стационарном иамбулаторном этапе лечения должно придаваться особое значение.
При этом уэтих пациентов должен рекомендоваться и применяться только доказанный ивысоко эффективный IIБ режим химиотерапии в соответствие с Приказом МЗРФ № 109 от 21 марта 2003 г., альтернативы которому при высоком уровнепервичной лекарственной устойчивости в Российской Федерации нет [128].При проведении лечения на амбулаторном этапе фазы продолжениялечения у 178 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,приверженность к лечению была ниже. Так, 53,9% пациентов продолжаликонтролируемое лечение и посещали ПТД для регулярного приема ПТП.
Этогоудавалось добиться неоднократными объяснениями пациентам о тяжеститечения туберкулеза на фоне ВИ, а также необходимости регулярногоприменения АТВП и заразности туберкулеза для окружающих.42,7% больных неоднократно прерывали амбулаторный этап лечения, чтотребовало неоднократного привлечения, посещения больного на дому,постоянных бесед с больным и его родственниками, а при продолжающемсяперерыве в лечение, в повторных госпитализациях в специализированноеотделение туберкулезных больниц г.
Москвы.Только 3,4% больных полностью прекратили лечение, в виду измененияместа жительства, без сообщения нового адреса, о чем сообщалось в полицию.Таким образом, у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,которые в основном употребляют ПАВ и алкогольные напитки, фазапродолжения лечения в амбулаторных условиях в кабинете в кабинетепротивотуберкулезнойпомощибольнымВИЧ-инфекциейпредставляетопределенные трудности в силу их социальной дезадаптации.
Однакоцеленаправленная разъяснительная работа с пациентом и его родственниками, вбольшинствеслучаевприводилакповышениюприверженностииположительным результатам лечения.108Определенное положительное воздействие в этом плане, явилось бысоздание для этой категории больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, дневных стационаров в районных ПТД с введение в штатпсихиатра-нарколога и клинического психолога, что существенно повыситприверженность к лечению данных пациентов.Состояние больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией,оценивалось по 4-м клиническим вариантам исходов туберкулеза послеокончания основного курса лечения на стационарном и амбулаторном этапе,предложенных В.Ю.
Мишиным [47] и разработанных на основании ПриказаМинздрава России №109 от 23 марта 2003 г. и Приказа Минздрава России №932от 15 ноября 2012 г. по ГДУ [94, 95].1 вариант – клиническое излечение, когда при завершении основногокурсалеченияпроявленийубольноготуберкулеза,констатированостойкоеисчезновениепрекращениеклиническихбактериовыделения,рассасывание воспалительных изменений и закрытие каверн в легких, вовнутригрудных лимфатических узлах и в других органах с формированиемостаточных посттуберкулезных изменений (наблюдение и противотецидивноелечение по III неактивной ГДУ).2 вариант – значительное клиническое улучшение, когда при завершенииосновного курса лечения у больного констатировано исчезновение клиническихпроявленийтуберкулеза,прекращениебактериовыделения,частичноерассасывание воспалительных изменений и уменьшение каверн в легких, вовнутригрудных лимфатических узлах и в других органах с сохраняющеесяактивностью туберкулезных изменений (наблюдение и продолжения лечения вIА активной ГДУ).3 вариант – прогрессирование туберкулеза на фоне проводимойхимиотерапии, когда при завершении основного курса лечения у больногоконстатировано нарастание клинических проявлений туберкулеза, продолжение109бактериовыделения, увеличение воспалительных изменений, увеличение илипоявление новых каверн в легких, увеличение воспалительных изменений вовнутригрудных лимфатических узлах и в других органах (наблюдение идлительного лечения по IIБ активной ГДУ).4 вариант – летальный исход при прогрессирующем течении туберкулезалегких, внутригрудных лимфатических узлов и других органов на любом этапеосновного курса лечения.Состояние больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, послеокончания основного курса лечения на стационарном и амбулаторном этапехимиотерапии представлено в табл.
33.Как следует из табл. 33 у 178 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекции, после завершения основного курса лечения, клиническое излечениетуберкулеза было установлено в 9% случаев, значительное улучшениетуберкулеза органов дыхания и внелегочной локализации – в 53,9%,прогрессирование туберкулеза – в 6,7% и летальный исход – у 30,3%.При этом наиболее важный клинический и прогностический интереспредставляют данные по клиническому излечению и летальным исходом убольных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией для определенияэффективного лечения и оптимальной медицинской реабилитации припроведении основного курса лечения.У 9% (у 16 из 178) больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,при завершении основного курса констатировано клиническое излечение (1вариант), где были представлены практически все клинические формы вединичных случаях, бактериовыделение выявлено у 10 из 16 пациентов, приэтом монорезистентность – у 2, полирезистентность – у 5 и МЛУ – у 1.
Каверныв легких были выявлены у 6 больных.110Таблица 33Состояние больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, послезавершения основного курса лечения на стационарном и амбулаторномэтапе химиотерапии (M±m)КлиниЧислоСостояние больных при завершениическаябольныхосновного курса химиотерапии:формаклиническое значительноепрогресслетальныйизлечениеулучшениесированиеисход(1 вариант) (2 вариант) (3 вариант) (4 вариант)ТБ19199ВГЛУТБ ВГЛУ194735с БЛКМилиар624ныйДиссеми51424221нированныйОчаго192152выйИнфильт55231616ративныйТуберку41(1*)21лемаТБ11плеврыТБ431ВЛВсего:Абс.
17816961254% 1009,0±2,153,9±3,76,7±1,730,3±3,4Примечание: обозначения те же, что в табл. 28, (1*) – у 1 больного оперативноевмешательство.У 10 из 16 больных были диагностированы внелегочные туберкулезныепоражения, при этом поражение 1 органа было у 8 пациентов и 2 – у 2.(туберкулез кишечника, брюшины и мезентеральных лимфатических узлов – в4 случаях, туберкулез периферических лимфатических узлов – в 4 и туберкулезмочевых и половых органов – в 3).111У 11 больных была 4Б и у 5 – 4В стадия ВИЧ- инфекции, при этом у 3 из16 больных были выявлены другие вторичные заболевания, у 1 – кандидозслизистых оболочек и кожи,у 1– нетуберкулезный микобактериоз(Mycobacterium kansasii) и у 1 – цитомегаловирусная инфекция.У 2 из 16 больных в интенсивной фазе лечения I режим химиотерапии иу 14 – применялся IIБ режим химиотерапииЧерез 3 месяца интенсивной фазы лечения у 10 пациентов с выделениемМБТ удалось добиться прекращения бактериовыделения и у 6 – с кавернами влегких – их закрытия.
При этом у 2 больных с выделением МБТ, которыелечились I режимом химиотерапии, в 2 случаях была выявлена лекарственнаяустойчивость МБТ (в 1 – монорезистентность и в 1 – полирезистентность). В товремя у больных лечившихся IIБ режимом химиотерапии – в8 случаях –лекарственная устойчивость МБТ (в 1 – монорезистентность, в 6 –полирезистентность и в 1 – МЛУ).Столь эффективная интенсивная фаза химиотерапии, при которойудалось добиться прекращения бактериовыделения и закрытия каверн в легких,позволила в фазу продолжения лечения добиться полного рассасываниявоспалительных изменений с формированием малых посттуберкулезныхизменений, диагностировать клиническое излечение и перевести больных из I –активной ГДУ в III – неактивную ГДУ.В качестве иллюстрации клинического излечения при окончанииосновного курса лечения и перевода больного из IА (активной) в III(неактивную) ГДУ у больного с ограниченным туберкулезом внутригрудныхлимфатических узлов, сочетанным с ВИЧ-инфекции 4Б стадией, в фазепрогрессирования на фоне АРВТ, без бактериовыделения.Наблюдение 3.
Больной А-в, 35 лет, состоит на диспансерном учете в кабинетепротивотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в филиале по СВАОМНПЦ БТ ДЗ г. Москвы. Из анамнеза известно, что ВИЧ-инфекция 4Б стадия в112фазе прогрессирования диагностирована в 2000 г., когда находился на лечении вИКБ №2 по поводу хронического вирусного гепатита С. С этого временипостоянно наблюдался в МГЦ СПИД и получал АРВТ. В течение 8 летупотреблял ПАВ, в настоящее время не употребляет, алкогольные напиткиупотребляет умеренно, курит. Инвалид II группа с 23.10.2008 г. по общемузаболеванию, не работает.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
