Диссертация (1140979), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Правосторонний туберкулезный отит. ВИЧ-инфекция 4Встадия, фаза прогрессирования без АРВТ. Наркомания. Полиаденопатия,энцефалопатия, невропатия. Хронический гепатит С. Хронический бронхит встадии обострения. IА ГДУ. Больной продолжал стационарное лечение вТКБ№3 им. проф. Г.А. Захарьина г. Москвы, где находился с 16.02.2012 г. по14.08.2012 г.Данное клиническое наблюдение отражает особенности проявленийдиссеминированного туберкулеза легких с поражением других органов,сочетанного с ВИЧ-инфекцией 4В стадии, в фазе прогрессирования без АРВТ –при особенностях социальной дезадаптации, клинико-рентгенологических имикробиологических изменений, как правило, сочетающихся с МЛУ МБТ и свнелегочными туберкулезными поражениями.Следовательно, у больных туберкулезом органов дыхания, сочетанным сВИЧ-инфекцией, состоящих на учете в кабинете противотуберкулезной помощибольным ВИЧ-инфекцией, в 74,7% случаев диагностировались двухсторонниепоражения и в 61% - с поражением 3 и более долей в основном придиссеминированном, инфильтративном и милиарном туберкулезе легких.Распределение наблюдаемых больных туберкулез органов дыхания,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по клиническим формам, наличию и размерамкаверн в легких представлено в табл.
20.Из табл. 20 следует, что у 154 больных туберкулезом органов дыхания,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, при рентгено-томографическом исследованиикаверны в легких не выявлялись в 85,5% случаев (124 пациента), а каверны –выявлялись только в 19,5% (30 пациентов), т.е. в 4,4 раз меньше (р<0,05).Полученные данные по частоте больных с кавернами у впервыевыявленных больных туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,более низкие, чем доля больных с кавернами среди всех впервые выявленныхбольных в РФ в 2012-2013 г.г., которые составляли, соответственно: 42,8% и42,7% [128].76Таблица 20Распределение больных туберкулезом органов дыхания, сочетанным сВИЧ-инфекцией, по клиническим формам, наличию и размерам каверн влегких (M±m)КлиниЧислоиз них:из них:из них с размером каверн:ческаябольных кавернакавернадо 2 см2-4 смболееформа(–)(+)4 смТБ ВГЛУc БЛКМилиарныйДиссеминированныйОчаговыйИнфильтративныйТуберкулемаВсего:1919----66----51401165-1919----5537189634311--Абс.
154% 10012480,5±3,23019,5±3,21653,3±9,11136,6±8,8310,0±5,5Примечание: сокращения те же, что в табл. 18.При этом из 30 больных с кавернами в легких, у 53,3% пациентовкаверны были размером до 2 см в диаметре и у 36,6% – 2-4 см, а только у 10% более 4 см. При этом каверны выявлялись только при тяжелых ираспространенных диссеминированных (11 пациентов) и инфильтративных (18пациентов) процессах в легких.Следовательно, у больных туберкулезом органов дыхания, сочетанным сВИЧ-инфекцией, состоящих на учете в кабинете противотуберкулезной помощибольным ВИЧ-инфекцией, каверны в легких выявлялись в 19,5% случаев итолько при диссеминированном и инфильтративном туберкулезе легких.Таким образом, у больных туберкулезом органов дыхания, сочетанным сВИЧ-инфекцией, характерным является преобладание двухсторонних (74,7%)распространенных специфических поражений 3 и более долей легких (61%)диссеминированного и инфильтративного характера, но при этом отмечается77низкая частота каверн (19,5%), преимущественно с их размером до 2 см (53,3%)и 2-4 см (36,6%) в диаметре.В качестве иллюстрации впервые выявленного распространенногодвухстороннего инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада иобсеменения,сочетанногосВИЧ-инфекцией4Встадии,вфазапрогрессирования вне АРВТ, с бактериовыделением и первичной МЛУ МБТ,без АРВТ, приводим следующее клиническое наблюдение.Наблюдение 2.
Больная К-а, 48 лет, состоит на диспансерном учете в кабинетепротивотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в филиале по СВАОМНПЦ БТ ДЗ г. Москвы. Из анамнеза известно, что в течение 12 летпериодически употребляет ПАВ и алкогольные напитки, курит. Не работает. Вбраке не состоит, детей не имеет. Контакт с больными туберкулезом отрицает.ВИЧ-инфекция диагностированы в ИКБ № 2 г. Москвы в июле 2000 г. и с этоговремени наблюдался в МГЦ СПИД, но на контрольные исследования являласьне регулярно, АРВТ не получала.
Изменения в легких были выявлены присамостоятельном обращении в кабинет противотуберкулезной помощибольным ВИЧ-инфекцией в филиале по СВАО МНПЦ БТ ДЗ г. Москвы09.10.2012 г. При обращении предъявляла жалобы на слабость, повышениетемпературы тела до 38-40°С с ночными потами, похудании на 5-6 кг запоследний месяц. Также предъявляла жалобы на кашель с выделение слизистогнойной мокроты, одышку при физической нагрузке, боли в левой половинегрудной клетке, увеличение периферических лимфатических узлов (шейной,подчелюстной и подмышечной группы) периодические головные боли итянущие боли в нижних конечностях.
При объективном обследованиисостояние средней степени тяжести, пальпируются почти все группыувеличенных периферических лимфатических узлов. Кожные покровы ивидимые слизистые чистые бледного цвета. При перкуссии в правой половинегрудной клетки определяется притупление перкуторного звука с средних инижних отделах, на остальном протяжении легких определяется тимпаническийзвук с коробочным оттенком. При аускультации в легких выслушиваютсяжесткое дыхание, рассеянные сухие и мелкопузырчатые хрипы, больше справав нижних и средних отделах легких. Частота дыхательных движений 20 в 1мин.
Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Артериальное давление 110/70мм рт. ст. Пульс 72 уд. в 1 мин. Печень у края реберной дуги, при пальпациинесколько болезненна. Симптом поколачивания по почкам безболезненный собеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Стул оформленный,регулярный, безболезненный. Клинический анализ крови: СОЭ – 61 мм/ч, Hb –78109 г/л, лейкоциты – 7,4х109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 3%,сегментоядерные нейтрофилы – 71%, эозинофилы – 1%; моноциты – 8%,лимфоциты – 17%. Иммунологический анализ крови: CD4+ лимфоциты – 15кл/мкл крови.
Вирусная нагрузка 500111 РНК ВИЧ коп./мл в крови. Примикроскопии и при посеве мокроты на питательные среды обнаружены МБТ«+++». Не прямым микробиологическим методом посева мокроты выявленаМЛУ МБТ к рифампицину, изониазиду, стрептомицину. Обзорная и боковаярентгенограмма органов грудной клетки от 11.10.2012 г. (рис. 4 и 5).Рис.
4 и 5На обзорной и боковой рентгенограмме в средних и нижних отделах правоголегкого определяется инфильтративная тень низкой и средней интенсивности снечетким наружным контуром, негомогенного характера и с наличиеммножественных деструкций легочной ткани и крупной деструкции в среднихотделах размером 3х4 см, с менискобразном уровнем в нижнем ее отделе. Внижней доле левого легкого на фоне усиленного и деформированноголегочного рисунка определяются многочисленные очаги бронхогенногообсеменения. Корни легкого несколько расширены, с нечеткими наружнымиконтурами, структура их нарушена.
При бронхоскопии в трахеи и крупныхбронхах специфической патологии не выявлено. На основании комплексногоклинико-рентгенологического, микробиологического и иммунологическогообследования был установлен диагноз: Инфильтративный туберкулез легких вфазе распада и обсеменения. МБТ (+). МЛУ МБТ к рифампицину, изониазиду истрептомицину. ВИЧ-инфекция 4В стадия, фаза прогрессирования без АРВТ.Наркомания. Полиаденопатия.
IА ГДУ. Больная была направлена настационарное лечение в ТКБ№3 им. проф. Г.А. Захарьина г. Москвы, гденаходился с 12.10.2012 г. по 14.04.2013 г.79Данноеклиническоенаблюден6иеиллюстрируетособенностипроявлений распространенного двухстороннего инфильтративного туберкулезалегких, сочетанного с ВИЧ-инфекцией 4В стадии, в фазе прогрессирования безАРВТ–приособенностяхсоциальнойдезадаптации,клинико-рентгенологических и микробиологических особенностей, как правило, с МЛУМБТ.Полученныеобъективныеданныепозволяютконстатироватьиподтвердить данные литературы, что для большей части больных туберкулезоморгановдыхания,сочетаннымсВИЧ-инфекцией,болеехарактерныраспространенные и тяжелые специфические морфологические поражения, но снизкой частотой развития кавернозных процессов в легких, что подтверждаетимеющиеся данные литературы [1, 4, 30, 61].Мы разделили обследованных 178 больных на 4 степени выраженноституберкулезной интоксикации и клинических проявлений туберкулеза, всоответствии с классификацией предложенной В.Ю.Мишиным [47].1-я степень – клинические проявления отсутствуют, когда у больных:нет жалоб, отсутствует синдром интоксикации (температура тела нормальная) ибронхолегочныепроявленияболезни(неткашля,дыханиевлегкихвезикулярное), анализ периферической крови без патологических изменений.2-я степень – клинические проявления слабо выражены, когда у больныхсиндроминтоксикации проявлялсяутомляемостьюипериодическимнебольшой слабостью,подъемомтемператураповышеннойтеладосубфебрильных цифр по вечерам.
У пациентов, имеющих в анамнезетабакокурение, сохранялся «привычный» кашель с единичными плевкамимокроты в утренние часы, интенсивность кашля, как правило, не менялась. Приаускультации патологические явления не определялись. В гемограммеотмечалось лишь повышение СОЭ до 15-20 мм в час при неизмененнойформуле.3-я степень – клинические проявления умеренно выражены, когда убольных общее состояние было относительно удовлетворительным, симптомы80интоксикациибылиработоспособности,выраженыповышеннаянезначительно.утомляемость,Отмечалосьпотливостьснижениепоночам.Температура тела носила субфебрильный характер, не превышая 37,5 оС.Практически у всех больных были бронхолегочные проявления заболевания,как-то кашель сухой или с выделением небольшого количества слизистогнойной мокроты. При физикальном исследовании в легких выслушивалисьсухие и/или локальные мелкопузырчатые хрипы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
