Диссертация (1140979), страница 12
Текст из файла (страница 12)
18.Как следует из табл. 18, у 178 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, состоящих на учете в кабинете противотуберкулезной помощибольным преобладающими клиническими формами туберкулеза органовдыхания были инфильтративный (30,5%) и диссеминированный (28,8%)туберкулез легких.
Следующими клиническими формами были туберкулезвнутригрудных лимфатических узлов (ТБ ВГЛУ) (10,7%) и туберкулезвнутригрудных лимфатических узлов с бронхолегочным компонентом (ТБВГЛУ с БЛК) (10,7%) случаев. Остальные клинические формы встречались вединичных случаях.Аналогичная ситуация распределения больных по клиническим формамполностью наблюдалась в группах мужчин и женщин, где диссеминированныйтуберкулез был, соответственно: в 26% и в 28,8% случаев, инфильтративный –в 28,2% и в 30,5%, ТБ ВГЛУ – в 13% и в 10,7% и ТБ ВГЛУ с БЛК – в 12,2 и10,7% (р>0,05).
Остальные клинические формы так же встречались вединичных процентов случаев.Среди мужчин и женщин, как в возрастной группе от 20 до 39 лет и от 40до 60 лет существенной статистической разницы в распределении больных поклиническим формам туберкулеза установлено не было (р>0,05).Таким образом, статистической разницы в распределении пациентов погендернымособенностям,поклиническимформами повозрастнымпараметрам не выявлено.
Поэтому дальнейший клинико-рентгенологический имикробиологический анализ производился в клинических формах туберкулеза.70Таблица 18Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по полу, возрасту и клиническим формамтуберкулеза (Mm)ПолВозрастнаягруппаЧислобольныхКлиническая форма туберкулеза органов дыхания:ТБ ВЛ(безТБТБмилиардиссеочагоинфильт- туберкуТБпоражеВГЛУВГЛУныйминивыйралемаплеврынияс БЛКровантивныйлегких)ныйАбс.
98101542511284120-39% 10010,2±3,115,3±1,54,1±2,025,5±4,411,2±3,228,6±4,54,1±2,01,0±1,0Муж.Абс. 347129410140-60% 10020,6±6,92,9±2,95,9±4,026,5±7,511,8±11,729,4±7,82,9±2,9Абс. 13217166341538411Всего% 10013,0±2,912,2±2,84,6±1,826,0±3,811,5±2,828,2±3,93,0±1,50,7±0,70,7±0,7Абс. 322211412120-39% 1006,3±4,36,3±4,334,4±8,412,5±5,837,5±8,53,1±3,1Жен.Абс. 14165240-60% 1007,1±6,942,9±13,235,7±12,814,3±9,3Абс. 4623174173Всего% 1004,3±3,06,5±3,637,0±7,18,7±4,137,0±7,16,5±3,6Абс.
17819196511955414Всего:% 10010,7±2,310,7±2,33,4±1,428,8±3,710,7±2,330,5±3,42,3±1,10,6±0,62,3±1,1Примечание: ТБ ВГЛУ – туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, ТБ ВГЛУ с БЛК – туберкулез внутригрудных лимфатическихузлов с бронхолегочным компонентом, ТБ ВЛ– туберкулез внелегочной локализации.71У 24 из 178 (13,5±2,5%) больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, включающих 19 (10,7%) пациентов с ТБ ВГЛУ, у 1 (0,6%) – стуберкулезом плевры (ТБ плевры) и 4 (2,3%) – с туберкулезом внелегочнойлокализации (ТБ ВЛ) (у 1 больного был туберкулез почек, у 1 больной –туберкулезполовыхоргановиу2–туберкулезпериферическихлимфатических узлов), при рентгено-томографическом исследовании органовгрудной клетки туберкулезных изменений обнаружено не было.У 154 из 178 (86,5±2,5%) больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, все клинические формы туберкулеза органов дыхания были споражением легочной ткани, и они изучались отдельно.
При этом клиническаяформатуберкулеза,какправило,соответствовалараспространенностиспецифических изменений в легких.Распределение 154 наблюдаемых больных с локализацией туберкулезныхизменений в легочной ткани по клиническим формам, локализации ираспространенности воспалительных изменений в легких представлено в табл.19.Из табл. 19 следует, что у 154 пациентов туберкулезом органов дыхания,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, при рентгено-томографическом исследованииодносторонняя локализация процесса в легких выявлялась в 25,5%, адвухсторонняя – в 74,7%, что было в 1,9 раза больше, чем односторонняя(р>0,05).Необходимо отметить, что наибольшая двухсторонняя локализациятуберкулезных изменений в легких наблюдалась у 51 (33,1±3,8%) больныхдиссеминированным туберкулезом и у 36 (23,4±3,4%) – инфильтративным, гдедвухстороннеепоражениеопределялосьвосновномзасчеточаговбронхогенного обсеменения.
При других клинических формах двухсторонниепроцессы встречались в единичных случаях, соответственно: в 8,4±2,2% (у 13больных) при очаговом туберкулезе, в 4,5±1,6% (у 7 больных) – при ТБ ВГЛУ сБЛК, 3,9±1,6% (у 6 больных) при милиарном и в 1,2±0,8% (у 2 больных) притуберкулеме (р>0,05).72Таблица 19Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, поклиническим формам, распространенности и локализации процесса влегких (M±m)КлиниЧислоРаспространенность:Локализация:ческаябольодносто- двухсто1-21-2более 3форманыхронняяроняясегментадолидолейТБ ВГЛУc БЛКМилиарныйДиссеминированныйОчаговыйИнфильтративныйТуберкулемаВсего:19127127-6-6--651-51--51196131955193699374224--Абс.154% 1003925,3±3,511574,7±3,54428,6±3,61610,4,±2,49461,0±3,9Примечание: сокращения те же, что в табл.
18.Распространенность туберкулезных поражений на 1-2 сегмента легкихбыло установлена у 28,6% (у 44 из 154) больных и распространенность – на 1-2доли у 10,4% (у 16), а распространенность – на 3 и более долей у 61% (94), чтобыло в 2,1 раза больше, чем при поражении 1-2 сегментов и в 5,9 раз больше,чем при поражении 1 доли (р<0,05).Поражение 3 и более долей легких было характерно у всех 51 пациентовдиссеминированным и у 5 больных милиарным туберкулезом и у 37 больных из55 пациентов (67,3±6,3) – инфильтративным.
При остальных клиническихформах туберкулеза органов дыхания было поражение до 1 доли, а поражение 3и более долей не было.Следует отметить, что распространенность специфических изменений влегких, как правило, соответствовало клинической форме туберкулеза.73Вкачествеиллюстрациираспространенногодиссеминированноготуберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада и правостороннеготуберкулезного отитау впервые выявленного больного, сочетанного с 4Встадией ВИЧ-инфекции, без АРВТ, с бактериовыделением и первичной МЛУМБТ, приводим следующее клиническое наблюдение.Наблюдение 1. Больной Е-н, 29 лет, состоит на диспансерном учете в кабинетепротивотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в филиале по СВАОМНПЦ БТ ДЗ г.
Москвы. Из анамнеза известно, что постоянно в течение 9 летупотребляет ПАВ и алкогольные напитки, курит. Состоит в браке, детей нет. Неработает. Контакт с больными туберкулезом отрицает. Заболел остро, когдаподнялась температуры тела до 38-40°С с профузными потами и выраженнойслабостью. Появился сильный кашель с выделением слизисто-гноной мокротыс прожилками крови. По скорой помощи больной 05.02.2012 г.госпитализирован в стационар городской клинической больницы снаправительным диагнозом внебольничная пневмония. Исследование кровиметодом иммуноблотинга №133028и от 11.02.2009 г.
выявило наличие антителк ВИЧ, а методом ИФА выявлено наличие специфических антител вирусногогепатита. После консультации инфекциониста выставлен диагноз ВИЧинфекция 4В стадия, фаза прогрессирования вне АРВТ, с сопутствующимвирусным гепатитом С. Диагноз туберкулеза был поставлен послеконсультации фтизиатра кабинета противотуберкулезной помощи больнымВИЧ-инфекцией в филиале по СВАО МНПЦ БТ ДЗ г.
Москвы на основанииотсутствия положительной клинико-рентгенологической динамики от леченияантимикробными средствами широкого спектра действия (амоксиклав иазитромицин) и обнаружении при микроскопии мокроты КУМ (+++). Больнойбыл переведен на стационарное лечение в ТКБ№3 им. проф. Г.А. Захарьина г.Москвы в специализированное отделение для больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией. При поступлении жалобы на слабость,потливость в ночное время, повышение температуры тела до 38°С, похуданиена 5 кг на последний месяц.
Также появился кашель с выделением слизистогнойной мокроты с прожилками крови, одышку при умеренной нагрузке, болив правой половине грудной клетки при дыхании, увеличение периферическихлимфатических узлов, периодические головные боли и тянущие боли в нижнихконечностях. Боли в правом ухе с периодическими гнойными выделениями.При объективном обследовании состояние средней степени тяжести, кожныепокровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Пальпируютсяпочти все группы увеличенных периферических лимфатических узлов.
Приперкуссии на всем протяжении легких определяется тимпанический звук скоробочным оттенком. При аускультации в легких выслушиваются жесткоедыхание, рассеянные сухие и мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхательныхдвижений 20 в 1 мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Артериальное74давление 120/80 мм.
рт. ст. Пульс 82 уд. в 1 мин. Печень у края реберной дуги,при пальпации несколько болезненна. Симптом поколачивания по почкамбезболезненный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное.Стул оформленный, регулярный, безболезненный. Клинический анализ крови:СОЭ – 32 мм/ч, Hb – 128 г/л, лейкоциты – 8,7х109/л, палочкоядерныенейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, эозинофилы – 5%;моноциты – 4%, лимфоциты – 25%.
Иммунологический анализ крови: CD4+лимфоциты – 28 кл/мкл в крови. Вирусная нагрузка: 2013002 РНК ВИЧ коп/млв крови. При микроскопии и при посеве мокроты на питательные средыобнаружены МБТ «+++». Не прямым микробиологическим методом посевамокроты выявлена устойчивость МБТ к рифампицину, изониазиду,стрептомицину, канамицину и протионамиду. Обзорная рентгенограммаорганов грудной клетки от 15.02.2012 г. (рис. 3).Рис. 3.На обзорной рентгенограмме по всем легочным полям обоих легкихопределяются множественные очаговые затенения с различными размерами от3 до 10 мм, низкой и средней интенсивности, с нечеткими контурами,сливающиеся между собой и полностью перекрывающие легочной рисунок. Вкрупных очагах определяются множественные деструкции легочной ткани.Корни легких несколько увеличены и деформированы с нарушением ихструктуры.
Костальная плевра с обеих сторон уплотнена. Костодиафрагмальные синусы свободные. При бронхоскопии патологии в трахеи икрупных бронхах специфической патологии не выявлено. При осмотреотоларингологом диагностирован правосторонний туберкулезный отит,подтвержденный обнаружением в гнойных выделениях при микроскопии ипосеве на питательные среды МБТ. При консультации невропатолога инарколога выявлены явления энцефалопатии и невропатии. На основании75комплексногоклинико-рентгенологического,микробиологическогоииммунологическогообследованиябылустановлендиагноз:Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада МБТ(+). МЛУ МБТ к рифампицину, изониазиду, стрептомицину, канамицину ипротионамиду.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
