Диссертация (1140979), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Москвы была оценена эффективность основногокурса химиотерапии, на этапах стационарного и амбулаторного лечения, какопределяющих медицинскую реабилитацию, при этом учитывались показателипрекращения бактериовыделения, рассасывание инфильтративных изменений,закрытия каверн, клинического излечения и летальности [17, 44, 117].ИнтенсивнаясочетаннымсфазахимиотерапииВИЧ-инфекцией,у178проводиласьбольныхитуберкулезом,контролироваласьвспециализированных отделениях туберкулезных больниц г. Москвы у 128пациентов и у 50 – в амбулаторных условиях, при их отказе от госпитализации.Фаза продолжения лечения у всех пациентов проводилась и контролировалась вамбулаторных условиях в кабинете противотуберкулезной помощи больнымВИЧ-инфекцией.При выявлении у 178 наблюдаемых больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, у 100 пациентов (в 56,3% случаев) микробиологическимиметодами были выявлены МБТ (в мокроте – у 99 больных и в моче – у 1больной).Частота и сроки прекращения бактериовыделения у 100 наблюдаемыхбольных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, с бактериовыделениемчерез 12 месяцев основного курса химиотерапии представлено в табл.
28.96Таблица 28Частота и сроки прекращения бактериовыделения у больных туберкулезоморганов дыхания, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (Mm)КлиническаяЧислоСроки прекращенияМБТ+формабольныхбактериовыделения (МБТ–) ( мес.)послес МБТ+лечения3612ТБ11614ВГЛУТБ ВГЛУ129111c БЛКМилиар55ныйДиссеми29105212нированныйОчаго523выйИнфильт34136114ративныйТуберку32(1*)1лемаТБ1(моча)1ВЛВсего:Абс. 1004816432% 10048,0±5,016,0±3,64,0±2,032,0±4,6Примечание: ТБ ВГЛУ – туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, ТБ ВГЛУ с БЛК– туберкулез внутригрудных лимфатических узлов с бронхолегочным компонентом, ТБ ВЛ–туберкулез внелегочной локализации, (1*) – у 1 больного оперативное вмешательство.Как следует из табл. 28, прекращение бактериовыделения у 100 больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, было достигнуто в 68,0±4,7%случаев (у 68 пациентов, в том числе у 1 пациента после оперативноговмешательства), а в 32,0±4,7% (у 32 пациентов) бактериовыделение сохранялосьи через 12 месяцев проведения химиотерапии.
При этом через 3 месяцаинтенсивной фазы химиотерапии прекращение бактериовыделения былоустановлено у 48% больных, через 6 месяцев еще дополнительно у 16% (всего в64±4,8% случаев) и через 12 – еще только у 4% (всего в 68,0±4,7% случаев).97Наиболеенизкиерезультатыосновногокурсахимиотерапиипопоказателю прекращения бактериовыделения были установлены у больных сраспространенным и тяжелым диссеминированным и с инфильтративнымтуберкулезом легких, у которых были: туберкулез внелегочной локализации споражение 2-3 и более органов, 4Б и 4В стадии ВИЧ-инфекции, 1-2 другихвторичных заболеваний, количество CD4+ лимфоцитов в 1 кл/мкл в кровименее 50, и у которых не применялась АРВТ, что подробно приведено в главе 3.Так, у 12 из 29 больных (в 41,4±9,1% случаев) диссеминированнымтуберкулезом легких и у 14 из 34 (в 41,2±8,4% случаев) – больныхинфильтративным – не удалось добиться прекращения бактериовыделения ичерез 12 месяцев химиотерапии.Лучшиерезультатылечениябылидостигнутыубольныхсограниченными клиническими формами, при отсутствии других внелегочныхтуберкулезных поражений, отсутствии вторичных заболеваний, при количествеCD4+ лимфоцитов в 1 кл/мкл крови более 50 клеток и при постоянной АРВТ.Следовательно, среди больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией,у48%пациентовудалосьдобитьсяпрекращениябактериовыделения через 3 месяца и у 68% – через 12 месяцев химиотерапии и,соответственно: у 52% и у 32% – не удалось этого добиться.
При этом в 41,4% ив 41,2% случаев это были пациенты с распространенным и тяжелымдиссеминированным и инфильтративным туберкулезом легких с внелегочнымиспецифическимипоражениями,другимивторичнымизаболеваниями,выраженным иммунодефицитом при отсутствии АРВТ, до заболеваниятуберкулезом.Обращает на себя внимание тот факт, что через 3 месяца интенсивнойфазы химиотерапии прекращение бактериовыделения было установлено тольков 48% случаев, а в 52,0±5,0% – бактериовыделение сохранялось, чтосвидетельствует о низкой эффективности химиотерапии и может быть связано с98высоким уровнем первичной лекарственной устойчивости МБТ у больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.В табл. 29 представлена частота и сроки прекращения бактериовыделенияу 100 наблюдаемых больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,через12месяцевосновногокурсахимиотерапиивзависимостиотлекарственной устойчивости МБТ.Таблица 29Частота и сроки прекращения бактериовыделения у 100 наблюдаемыбольных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в зависимости отлекарственной устойчивости МБТХарактерЧислоСроки прекращенияМБТ+ЛЧбольныхбактериовыделения (МБТ–) ( мес.)послес МБТ+лечения312ЛЧАбс.
452916% 10064,4±7,135,6±7,1МРАбс. 83(1*)14% 10037,5±17,112,5±12,550,0±17,6ПРАбс. 2712312% 10044,4±9,511,1±6,044,4±9,5МЛУАбс. 20416% 10020,0±6,780,0±6,7Всего:Абс. 100482032% 10048,0±5,020,0±4,032,0±4,6Примечание: ЛЧ – лекарственная чувствительность, МР – монорезистененсть, ПР –полирезистентность, МЛУ – множественная лекарственная устойчивость, (1*) – у 1 больногооперативное вмешательство.Из табл. 29 видно, что у 100 больных туберкулезом органов дыхания,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, с бактериовыделением, при завершенииинтенсивной фазы химиотерапии, через 3 мес., с сохраненной лекарственнойчувствительностью МБТ, прекращение бактериовыделения было установлено у45 пациентов в 64,4% случаев, что было в 1,8% больше, чем припродолжающемся бактериовыделение в 35,6% (р<0,05).
Обратные данныеполучены у пациентов с МЛУ МБТ, у которых только в 10% случаев было99установлено прекращение бактериовыделения, в 90% – бактериовыделениепродолжалось (р<0,05).У больных с монорезистентностью и полирезистентностью показателипрекращения и продолжения бактериовыделения статистической разницы неимели, соответственно: в 37,5% и 62,5%, 44,4% и 55,6% случаев (р>0,05).Следовательно, наличие первичной лекарственной устойчивости МБТ убольных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, существенно влияет наэффективность интенсивной фазы химиотерапии по показателю прекращениябактериовыделения.Через 12 мес.
химиотерапии, после уже проведенной ее коррекции, всоответствиисмикробиологическимиданнымиолекарственнойчувствительности МБТ, после окончания интенсивной фазы химиотерапии ипри сохраненной лекарственной чувствительности МБТ удалось добитьсяпрекращения бактериовыделения у всех 45 больных (в 100% случаев).Тогда как у больных с монорезистентностью МБТ (8 пациентов) и сполирезистентностью (27 пациентов) эти показатели были уже существеннониже, чем при сохраненной чувствительности, соответственно: в 50% и 55,5%случаев (р<0,05).Среди больных с МЛУ МБТ через 12 месяцев химиотерапии прекратилибактериовыделение те же 20% пациентов, что были и через 3 месяцаинтенсивной фазы химиотерапии, даже, несмотря на проводимую коррекцию,что в свою очередь снижает и показатель закрытия каверн в легких.У 178 обследованных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, при рентгено-томографическом исследовании у 30 пациентов былидиагностированы каверны в легких.Частота и сроки закрытия каверн в легких у 30 наблюдаемых больныхтуберкулезом органов дыхания, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, представлено втабл.
30.100Таблица 30Частота и сроки закрытия каверн в легких у больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией (Mm)КлиническаяЧислоСроки закрытия каверн (мес.)Каверна+формабольныхпосле3612с каверна+леченияДиссеми111325нированныйИнфильт1842111ративныйТуберку11(1*)000лемаВсего:Абс.
3065316% 10020,0±7,316,7±6,810,0±5,553,3±9,1Примечание: (1*) – у 1 больного оперативное вмешательство.Из табл. 30 следует, что закрытие каверн в легких у 30 больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, было установлено в 46,7±9,1%случаев (у 14 пациентов, из них у 1 пациента после оперативноговмешательства), а в 53,3±9,1% (у 16 пациентов) – каверны в легких сохранялисьи через 12 мес.
проведения химиотерапии.Наиболеенизкиерезультатыосновногокурсахимиотерапиипопрекращению бактериовыделения и по закрытию каверн в легких былиустановлены у больных с распространенным и тяжелым диссеминированным иинфильтративным туберкулезом легких, у которых также наблюдался итуберкулез внелегочной локализации с поражением 2-3 и более органов, с 4Б и4В стадией ВИЧ-инфекции, с 1-2 другими вторичными заболеваниями, сколичеством CD4+ лимфоцитов в 1 кл/мкл крови менее 50 и при отсутствииАРВТ.Только у 1 пациента была проведена операция лобоэктомии по поводутуберкулемы с каверной.Обращает на себя внимание тот факт, что через 3 мес.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
