Диссертация (1140979), страница 17
Текст из файла (страница 17)
интенсивной фазы101химиотерапии у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,прекращение бактериовыделения составляло – 48% и закрытие каверн в легких– 20%.Помимовнелегочныхвышеперечисленныхтуберкулезныхтяжелыхпоражений,стадийвторичныхВИЧ-инфекции,заболеванийииммунодефицита, существенное значение имеет высокий уровень первичнойлекарственнойустойчивостиМБТ,втомчислеМЛУ,врезультатенеэффективной химиотерапии.Однако, представленные данные по эффективности интенсивной фазылечения, имеют общие сведения, как по использованию I режима химиотерапиив одних противотуберкулезных стационарах, так IIБ – в других, которыепредложены для химиотерапии впервые выявленных больных в РоссийскойФедерации, согласно Приказу Минздрава России №109 от 21 марта 2003 г.
иНационального Руководства по фтизиатрии от 2007 г. [94, 117].На основании изучения выписных эпикризов и амбулаторных картдиспансерного наблюдения было установлено, что у 106 больных настационарном и амбулаторном этапе лечения в интенсивную фазу применялся Iрежим химиотерапии, состоящий из комбинации ПТП: изониазид, рифампицинили рифабутин, пиразинамид и этамбутол, из них 50 пациентов были сбактериовыделением и 18 – с кавернами в легких. Рифабутин, вместорифампицина, применялся у больных с АРВТ.У 72 больных, при этом у 50 пациентов с бактериовыделением и у 12 – скавернами в легких применялся IIБ режим химиотерапии, состоящий изкомбинации ПТП: изониазид, рифампицин или рифабутин, пиразинамид,этамбутол,канамицинилиамикацин,фторхинолон(офлоксацинилилевофлоксацин). Рифабутин, вместо рифампицина, применялся у больных сАРВТ.Это позволило независимо и объективно оценить эффективность этих102режимов химиотерапии в интенсивную фазу и определить ее значимость длядальнейшего эффективного и качественного лечение больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией.Эффективность I и IIБ режима химиотерапии в интенсивной фазе у 100 и30больныхтуберкулезом,сочетаннымсВИЧ-инфекцией,сбактериовыделением и кавернами в легких по показателям прекращениябактериовыделения и закрытия каверн в легких, в зависимости от характералекарственной чувствительности МБТ представлено в табл.
31.Таблица 31Эффективность I и IIБ режима химиотерапии в интенсивной фазе больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по показателямпрекращения бактериовыделения и закрытия каверн в легких взависимости от характера лекарственной чувствительности МБТ (Mm)Харак- ЧислоМБТ–МБТ+Число Каверна– Каверна+РХТтербольных черезчерезбольчерезчерезЛЧ3 мес.3 мес.ных3 мес.3 мес.ЛЧ211110МР44ПР15114I1818МЛУ1010Всего: Абс. 501238% 100 24,0±4,6 76,0±4,6ЛЧ24186МР431ПР12111IIБ1266МЛУ1046Всего: Абс. 503614% 100 72,0±6,3 28,0±6,3Примечание: обозначение те же, что в табл. 29, РХТ – режим химиотерапии.Как следует из табл. 31 у 50 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, применение I режима химиотерапии через 3 мес. интенсивной фазылечения прекращение бактериовыделения установлено только в 24% случаев,тогда как при использовании у 50 пациентов IIБ режима химиотерапии – в 72%,что было в 3 раза больше, чем при применении I режима химиотерапии (р<001).103В то же время при применении I режима химиотерапии у 18 больныхкаверны в легких не закрылись ни в одном случае, тогда как при использованииу IIБ режима химиотерапии каверны закрылись у 6 из 12 пациентов (50%)(р<0,05).Таким образом, у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,как показал независимый анализ выписных эпикризов из специализированныхотделений 4-х туберкулезных больниц г.
Москвы, доказано, что наиболееэффективнымв интенсивной фазехимиотерапии являетсяIIБ режимхимиотерапии, состоящий из комбинации: изониазид, рифампицин илирифабутин, пиразинамид, этамбутол, канамицин или амикацин, фторхинолон(офлоксацин или левофлоксацин). В этих случаях важнейшая роль в высокойэффективности IIБ режима химиотерапии принадлежит фторхинолонам. Приэтом в выписных эпикризах не указывалось о высокой частоте побочныхреакций при применении противотуберкулезных фторхинолонов.Полученныеданныеполностьюсоответствуютрезультатаммногоцентрового рандомизированного исследования, представленного на XIXконференции по СПИДу (XIXInternational AIDS Conference) в 2012 г.
вВашингтоне США, опубликованным в журнале Lancet A.H. Diacon et al. [150,151].В ЮАР был апробирован и рекомендован новый режим химиотерапии увпервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,при высоком региональном уровне МЛУ МБТ (более 30%), состоящий избедаквилина (нового ПТП, назначаемого вместо изониазида и рифампицина илирифабутина),пиразинамидаипротивотуберкулезногофторхинолонамоксифлоксацина. Данный режим химиотерапии позволял через 2 неделидобиться прекращение бактериовыделения у 99% больных, а через 6 недель(общийкурслечениебедаквилином)–стойкоепрекращениебактериовыделения у всех больных с впервые выявленным туберкулезом104легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. При этом подчеркивается, что режимхимиотерапии для лечения туберкулеза легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,должен обязательно включать противотуберкулезные фторхинолоны, безкоторых химиотерапия у этих пациентов – является абсолютно неэффективнойа, с медицинской точки зрения, не адекватной и неправильной в регионах свысоким уровнем первичной МЛУ МБТ [150, 151, 155, 171].При анализе эффективности химиотерапии больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по показателю прекращения бактериовыделенияв зависимости от характера лекарственной чувствительности МБТ былоустановлено, что I режим химиотерапии является эффективным только упациентов с сохраненной чувствительностью МБТ у 11 из 21 (52%).
При МР,ПР и МЛУ данный режим оказался абсолютно не эффективным.При повторном микробиологическом исследовании у всех 28 больных слекарственной устойчивостью МБТ и с продолжающимся бактериовыделениемчерез 3 мес. интенсивной фазы химиотерапии (у 4 – с монорезистентностью, у14 – с полирезистентностью и у 10 – с МЛУ) установлено усиление (индукция)лекарственной устойчивости к применяемым ПТП, а также к ряду резервныхпрепаратов. Этот феномен, впервые описанный В.Ю.
Мишиным и В.И.Чукановым в 2000 г. при применении I режима химиотерапии у больных сисходной лекарственной устойчивостью МБТ, до ее получения при стандартномнепрямом микробиологическом методе посева мокроты на питательные среды,который применяется в РФ в соответствии с Приказом № 109 МЗ РФ от 21марта 2003 г., когда этот результат может быть получен только через 2-3 месяца[51].Приэтомприменениекомбинацияизониазида,рифампицина,пиразинамида и стрептомицина или этамбутола в соответствии с I режимомхимиотерапии у больных с монорезистентностью, полирезистентностью и МЛУМБТ является неэффективным, а ведет только к многократному усилению105(индукции) устойчивости МБТ к этим ПТП и к и резервным (протионамид,канамицин, капреомицин, циклосерин и ПАСК) и, в конечном итоге, формируетМЛУ и ШЛУ МБТ и к неэффективному основному курсу химиотерапии [67, 68,70].В то время как IIБ режим химиотерапии у больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, является высокоэффективным у больных ссохраненной чувствительностью МБТ у 18 из 24 (75%).
Однако IIБ режимхимиотерапии оказался так же эффективным при монорезистентности у 3 из 4(75%), при полирезистентности у 11 из 12 (91,7%) и МЛУ у 4 из 6 (66,7%).Приэтомкомбинацияизониазида,рифампицина,пиразинамида,этамбутола, канамицина или амикацина и офлоксацина или левофлоксацинапозволяет практически полностью преодолеть первичную монорезистентность иполирезистентность и почти в половине случаев МЛУ.При повторном микробиологическом исследовании только у 4 из 14пациентов с продолжающимся бактериовыделением установлено усилениелекарственной устойчивости к применяемым основным ПТП и резервныепрепараты(протионамид,капреомицин,циклосериниПАСК),чтовбольшинстве случаев ведет к эффективному основному курсу химиотерапии,Таким образом, проведенное сравнительное исследование эффективностии переносимости IIБ режима химиотерапии при лечении больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, показало его эффективность в интенсивнуюфазу химиотерапии, при абсолютной приверженности больного к лечению.Следует подчеркнуть, что среди 178 наблюдаемых нами больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, 66,3% пациентов не имели семьи,27,5% – не работали, 79,8% – постоянно или периодически употребляли ПАВ, а97,8% – алкогольные напитки, что в значительной степени определяло ихсоциальную дезадаптацию и некритическое отношение к своему здоровью и,особенно, приверженность к лечению и к медицинской реабилитации при106проведении основного курса лечения, как на стационарном, так и амбулаторномэтапе (эти данные подробно представлены в главе 3).Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, поприверженностиклечениювпериодпроведенияосновногокурсахимиотерапии представлено в табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
