Диссертация (1140852), страница 8
Текст из файла (страница 8)
При такой оценкепрактически все пациенты (32 набл., 82%; 7 мужчин, 25 женщин) обнаруживалипризнаки физической астении, представленной быстрой утомляемостью инепереносимостью работы, сопряжённой с мышечным усилием.Проявления когнитивной астении в изученной выборке встречалисьсущественно реже (лишь в 7 наблюдениях; 1 мужчины, 7 женщин, 18%). Особоследует отметить, что не выявлено ни одной больного, высказывающего жалобыисключительно на идеаторный аспект астении или жалующего на этот симптом впервую очередь. В то же время следует отметить, что у одного и того же больноговозможно одновременное сосуществование как когнитивного, так и физическогокомпонентов астении (7 набл., 18%).
Собственно когнитивная астения присаркоидозе была представлена жалобами на снижение кратковременной памяти иконцентрации внимания, низкую продуктивность деятельности с постепеннымзамедлением темпа работы и нарастанием количества ошибок. У работающегоконтингента отмечалась рассеянность, неспособность сосредоточиться: время навыполнение привычных обязанностей увеличивалось в среднем в 2-3 раза.Констатация соматогенного характера астении и ее отграничение отастенических расстройств в рамках расстройств шизофренического спектра ипограничных психических расстройств возможно в нескольких направлениях.Во-первых, в клинической картине психопатологических расстройств,ассоциированной с саркоидозом, обращает на себя внимание полное отсутствиеядерных симптомов, определяющих специфику интеллектуально-мнестическихкатегорий при шизофрении (чувство «перерывов» в течении мыслительногопроцесса, обрывы мыслей, сопровождающиеся неспособностью завершить доконца ту или иную мысль и т.
д.) [4; 19; 66; 172].Во-вторых,астенияприэндогенно-процессуальныхрасстройстваххарактеризуется аутохтонным и неизменным с течением времени характером [19].48Вслучаежесоматогеннойастенииприсаркоидозеобнаруживаетсяподчиненность одному из вариантов ритма – утренний или интермиттирующий[158].Отграничение соматогенной астении от нарушений в рамках динамикирасстройств личности и невротических состояний возможно на основаниипреобладания при соматогенной астении именно физического компонента.Указанная клиническая особенность в значительной степени контрастирует страдиционными описаниями астении как в рамках динамики РЛ, так иневротических состояний, где именно когнитивная составляющая (снижениеинтеллектуальной производительности) выступает на первый план [58].В соответствии с традиционными воззрениями отечественной психиатрии[28; 54; 65; 66; 68], систематический психопатологический анализ астеническойсимптоматики может быть проведен в аспекте выделения гипостенических игиперестетическихастенических расстройств.Сравнительный анализ социо-демографических и клинических показателей вгруппах пациентов с гипостенической и гиперестетической астенией представленв таблице 5.Таблица5.Сравнительныйанализсоцио-демографическихиклинических показателей пациентов с гипостеническая и гиперестетическойастенией.Вариант астенииГипостеническаяЧисло наблюдений32Средний возраст51,6±7,2Пол:- мужской11 (34%)- женский21 (66%)Стаж заболевания2,5±1,1 летСтадия саркоидоза (рентгенологическая)II стадия27 (84%)III стадия7 (16%)Длительность36,7±3.8 мес.Гиперестетическая743,2±2,11 (14,3%)6 (85,7%)2,3±1,4 лет7 (100%)0*9,5±2,1 мес.*49астеническойсимптоматикиСреднее число дней 17,7±4,8нетрудоспособности всвязи с саркоидозомДолябольных,не 7 (22%)работающихбезоформленияинвалидностиИнвалидностьпо 17,5%поводу саркоидозаВыраженность астении 52, 4 ± 6,3по шкале MFI-20Выраженность астении 6,7 ± 3,4по шкале VAS-АКоморбидностьс 35%психопатологическимирасстройствами другихрегистров0Распространенностькогнитивной астении*Различия статистически значимы, p<0,0515,3±3,61 (14,5%)0%*40,2 ± 5,1*4,7 ± 2,8*100%*12,8%В клиническом отношении у подавляющего большинства пациентов астенияимела гипостенический характер (32 наблюдения, 82% p<0,05; 21 жен., 11 муж.,ср.возраст 51,6±7,2 года, длительность течения астенического синдрома 31,7±3.8мес.).Как можно убедиться из представленной таблицы, гипостеническая астенияхарактеризуется отчётливыми статистически достоверными отличиями, отгиперестетической – она является более распространенной в настоящей выборке,формируется при более тяжелом течении саркоидоза,оценивается самимибольными как более тяжелая (по шкалам MFI-20 и VAS-A) и характеризуетсяменьшим сродством с психопатологическими расстройствами других регистров.Кроме того, гипостеническая астения не только имеет более затяжнойпролонгированный характер, чем гиперестетическая, но и сохраняется длительнеедругих клинический проявлений гранулематозного процесса (см.далее).50В группе гипостенической астении было выявлено отчетливое преобладание(70% от всех больных) аномалий гипертимного и истерического круга (17 лиц сгипертимным и 11 лиц с истерическим РЛ).
Доминирование в представленнойгруппе больных с предиспозицией к заболеваниям аффективного круга заставляетпроводить дифференциальную диагностику этих состояний с маскированными(астеническими) депрессиями. Тем не менее, в ходе тщательного клиническогоанализа (см. ниже) выявить признаки аффективной патологии в представленнойгруппе больных не удалось.
Кроме того, доля больных с гипертимным иистерическим РЛ в настоящей группе хотя и была выше, чем в целом по выборке(79% против 50%), однако статистические отличия были недостоверны – p=0,38.Ведущими проявлениями клинической картины гипостенической астенииявляются нарастающая слабость, вялость, длительное общее недомогание иистощение, необходимость в отдыхе после незначительных физических (режеумственных) нагрузок. Уже к середине дня пациенты чувствуют себянеспособнымикпродолжениюпроизводственнойилихозяйственнойдеятельности, работа у них не ладится, выполнение привычных служебныхзаданий требуют гораздо большего времени, чем раньше, а новые задачи кажутсянепреодолимо трудными.
Следует отметить, что сопоставимая симптоматиканаблюдается при клиническом изучении астении в когортах больных с другимитяжелыми острыми и хроническими соматическими заболеваниями (инфарктмиокарда, хроническая почечная недостаточность и т. д.) [73].Следует отметить, что преобладаниесреди данного варианта астениибольных с ритмологической динамикой (интермиттирующая астения) (29 набл)выступаловкачествезначимогодифференцирующегопризнака,отграничивающего соматогенную астению от проявлений процессуальногогенеза.В связи с прогрессированием слабости, утомления, повышенной физическойистощаемостью, пациенты предпринимают ряд адаптивных мер, имеющих цельюулучшение самочувствия: меняют характер профессиональной деятельности в51направлении облегчения графика работы (сокращение трудового дня, надомнаяработа, оформление группы нетрудоспособности).Работоспособность даннойгруппы пациентов снижалась с течением болезни в значительной степени.
Вподавляющем числе наблюдений больные постепенно подстраивали режимнагрузок под чередование периодов активности и утомления, выполняя вутренние часы (с максимумом энергичности)приоритетныедела, авторостепенные - распределяли на вторую половину дня с учетом необходимостиперерывов на отдых.В клинической картине гипостенического синдрома наряду с основнымпаттерном астенического симптомокомплекса (повышенной утомляемостью) убольшинства больных (28 пациентов, 87,5%) отмечалась инсомния (средняя илиинтрасомния). Аналогичные паттерны снижения качества сна наблюдались вработе A.
Bosse-Henck [84], выполненной на масштабной выборкебольныхсаркоидозом (1167 набл.).В ряду других психопатологических образований, манифестирующих вструктурегипостеническогосиндрома,следуетотметитьпатологическиетелесные сенсации (14 набл., 37,5%), проявления которых сопоставимы скоэнестезиопатиями, наблюдаемыми при соматоформном расстройстве (СФР), нонедостигающимиуровнясиндромальнойзавершенности.Этотфактсвидетельствует против возможности в рассматриваемых случаях установлениядиагноза СФР.В качестве отличного свойства коэнестезиопатий, реализующихся вструктуре гипостенической астении, выступает их гомономный характер [112].Так, в числе прочего пациенты жалуются на мигрирующие мышечные боли потипу фибромиалгии (10 набл.,31,25%), боли в суставах при движении (6 набл.,19%),несопровождающиесяобъективнымипризнакамивоспаления(припухлость и покраснение), цефалгии по типу головных болей напряжения (5набл., 16%) и пр.52Согласно показателям шкалы MFI-20 (варьировали в пределах 40-65 баллов,среднее значение 52, 4 ± 6,3 балла) и визуально-аналоговой шкалы VAS-A(распределялись от 3-10 баллов, в среднем составили 6,7 ± 3,4 балла)психопатологические расстройства могут быть квалифицированы как астениясредней и тяжелой степени тяжести.
Следует отметить, что полученныерезультаты превышает средние значения показателей астении как при другихсоматических (пульмонологических, ревматологических и неврологических)заболеваниях [29; 45; 74], так и в выборке больных с гиперестетическимастеническим синдромом (см.таблицу 5).Особогоупоминаниязаслуживаетанализдинамикиастеническойсимптоматики в изученной группе больных.Обращает на себя внимание менее благоприятное течение астении в рамкахгипостенического синдрома (по сравнению с гиперестетическим). Этот фактнапрямую соотносится с более высокими (по сравнению с гиперестетическойастенией) показателями числа лиц, неработающих без оформления инвалидности(22% vs 14, 5%), а также накоплением пациентов с установленной группойнетрудоспособностью (17,5% vs 0%) (см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
