Диссертация (1140852), страница 5
Текст из файла (страница 5)
По данным автора их распространенность варьирует от 12% до 13,7%[134; 135].С. Lange в своем диссертационном исследовании [134], опираясь надиагностические критерии МКБ-9, выявил невротические расстройства у13,7% больных с саркоидозом. При этом тревожный и истерический неврозы,невротическое развитие и психалгии (в основном речь шла о головных боляхнапряжения)отмечалисьв2,2%случаев(поодномупациентуссоответствующим диагнозом), а невротическая депрессия была выявлена вдвух случаях (4,4%).28Cреди невротических симптомокомплексов при саркоидозе по даннымлитературы доминирует гипервентиляционный синдром (ГВС). При этомнеобходимо сразу отметить, чтопроявления синдрома гипервентиляциинередко маскируются типичным физическим симптомом саркоидоза –инспираторной или смешанной одышкой [80; 96]. Пациенты сообщают опоявившихся на фоне болезни обостренной чувствительности к запахам,ощущении неполноты вдоха, что соотносится с более низкими показателямикачества жизни [89].M.
Escande и соавторы [105] при помощи батареи опросниковпродемонстрироваливысокуюсклонностьбольныхсаркоидозомксоматизации, реализующуюся в первую очередь в виде проявлений«легочного» невроза, а также в форме амплификации других соматическихсимптомов (утомляемости, кашля и т. д.).Личностные расстройства. Единственная доступная анализу работа, вкоторойоцениваласьраспространенностьрасстройствличностиприсаркоидозе в соответствии с международными критериями (МКБ-9 и DSMIV) была выполнена G. Schlussler и соавторами [157].
Согласно их даннымобщая распространенность клинически очерченных расстройств личностисоставила 38,6% (17 из 44 пациентов).Данные обособенностях личностной структуры пациентов страдающихсаркоидозом ограничены и неоднозначны. Так, если одни авторы сообщают опринадлежности конституциональных аномалий больных саркоидозом к красстройству личности (РЛ) типа Д (distressed) (в 1/4 части наблюдений) иобладающих высоким уровнем личностной тревожности [103; 128], то другаячасть исследователей выделяет альтернативные дименсии в структуре РЛбольных гранулематозным воспалением, в частностиалекситимию [167;169].
Ряд авторов концептуализирует алекситимию в качестве возможногофактора, способствующего трансформации психического стресса в телесныепроявления у пациентом с саркоидным воспалением [168].29Кроме того, существуют данные о «чувствительности» больныхсаркоидозомкразличнымвнешнимивнутреннимстрессорам.Ввышецитируемой работе HolasP. и соавторы [116], исследователи припомощи опросника «anxietyseverityindex-3 (индекс чувствительности ктревоге-3)обнаружилинетолькоповышеннуючувствительность/cенсибилизацию больных саркоидозом к стрессу, но и ихсклонность к тревожному типу реагирования в ответ на возникающиетелесные симптомы. С позиций клинической психиатрии обнаруженныеособенности больных можно трактовать в рамках концепции «реактивнойлабильности» K.
Kleist и реактивной соматопатичекой лабильности [130].Полученные в недавних исследованиях данные о наличие тревожнойпредиспозиции пациентов саркоидозом соотносятся и с результатами ранееопубликованных работ, выполненных с позиций психогенеза [134; 164] исвидетельствующих о накопление среди пациентов с гранулематознымпроцессомлиц,обнаруживающих(ещедоначаласоматическогозаболевания) признаки невротического склада личности.Нарядусисследованиями,выполненнымивпарадигмепсиходинамической психиатрии, существуют работы, где с позицийпсихосоматического подхода рассматриваются (преимущественно врачамиинтернистами) личностные особенности пациентов с саркоидозом [106; 147;177].
При этом в спектре основных паттернов больных следует отметить,прежде всего, такие характерологические дименсии, как общительность,жизнерадостность и лёгкость установления контактов, соотносящихся спризнаками гипертимного РЛ [95]. При этом накопление такого родаличностных черт может быть ассоциировано (в качестве рабочей гипотезы)опосредовано (через некие неидентифицированные до настоящего временимаркеры, специфические для саркоидных гранулем) с соматогеннымвлиянием гранулематозного заболевания на головной мозг [147].30В тоже время, в представленном выше исследовании G. Schlussler ссоавторами [157], исследователями было выявлено преобладание в выборкепациентовссаркоидозомпротивоположногополюсааффективнойличностнойдепрессивного-предиспозициирасстройстваличности,установленного по критериям DSM-III.
Однако следует отметить, чтооднозначная квалификация обнаруженных авторами симптомов и паттерновповедения,какпроявленийдепрессивногоРЛпредставляетсянеоднозначной, в том числе в связи с трудностями разграничениядепрессивного РЛ и собственно аффективной патологии, в первую очередьдистимии [153]Психосоматические соотношения при саркоидозеОтдельно целесообразно выделить данные анализа РЛ и соматическогозаболевания,выполненногоотечественнымиавторами«Психосоматические соотношения при саркоидозе» [8].вработеВ результатеизучения 40 пациентов были выделены несколько типов отношения кболезни: 1 - гармоничный (20%), 2 - эргопатический (15%), 3 анозогнозический(15%),4-сенситивный(10%),5-неврастенический+анозогнозический (5%), 6 - сенситивный+тревожный(5%), 7 - паранойяльный+ипохондрический (5%),8 - диффузный (25%).Авторы приходят к выводу о благоприятном типе реагирования насоматическое страдание (гармоничный, эргопатический и диффузный)примерно в половине наблюдений, причем речь идет о пациентах ссубклиническим или малосимптомным течением болезни.
У больных свыраженными симптомами преобладают сенситивный и неврастеническийтипы,чтотребует,помнениюисследователей,психофармакотерапии и/или психотерапии.Лечение психических расстройств при саркоидозеназначения31Несмотря на наличие научных данных касательно распространенностии струкутуры психических расстройств при саркоидозе, данные о их терапиивплоть до настоящего времени ограничены. В большинстве публикаций,посвященных распространенности психических расстройств при саркоидозетерапевтические подходы не освещены.
В ходе анализа доступнойлитературы можно условно выделить три подхода: 1) основанный накоррекции проявлений основного заболевания [98; 113; 144; 174]; 2)психотерапевтический [92; 113; 147; 167] и 3) психофармакотерапевтический[87; 88; 168].Ряд авторов, преимущественно постулирующих прямую связь междутяжестью саркоидозе и выраженностью психопатологических симптомов,уделяют первостепенной внимание коррекции соматического состояния –купированиюобострения,снижениюнормализациидыхательнойфункциипоказателей[113;174].воспаленияТемнеименее,существующие данные [133; 168], свидетельтсвующие в пользу отсутствияполногопсихосоматическогопаралеллизмамеждупсихическимирасстройствами и тяжестью воспалительного процесса, не позволяет считатьданный подход удовлетворительным.Несмотря на упоминание в большом количестве статей, результатыпсихотерапии психических расстройств при саркоидозе доступны внастоящее время лишь в одной публикации [167]. Автор сообщает опациенты с тяжелым течение саркоидозоа, комобрдиной депрессией ивыраженными явлениями алекситимии.
Трехгодичная психодинамическаяпсихотерапияпривелауданногопациентакаккредукциипсихопатологической симптоматики, так и к установлению ремиссии на фонебазисной соматотропной терапии.Авторы,указывающиенанеобходимостьпсихофармакотерапиипсихических расстройств (в первую очередь, депрессий), не приводят данныхо каких-либо особенностях лечения больных саркоидозом, фактически32постулируя приемлимость лечения этих расстройств согласно алгоритмампсихофармакотерапии в других областях медицины.***Завершая обзор публикаций, посвященных психическим расстройствампри саркоидозе легких, следует отметить, что вопросы психопатологическойструктурыкоморбидных гранулематозномувоспалениюастенических,депрессивных, тревожных\невротических и других проявлений остаются недо конца изученными.
Кроме того, имеются лишь единичные данные опсихосоматическихсоотношенияхприсаркоидозе. Вопросыпсихических расстройств, коморбидных саркоидозу,Сложившаясяситуацияцеленаправленногоизучениядиктуетне разработаны.необходимостьклиническойтерапииструктурыдальнейшегопсихическихрасстройств при саркоидозе легких и их возможных соотношений сособенностями саркоидного воспаления, а также систематическую оценкуэффективностиипереносимостипсихических расстройств.психофармакотерапиикоморбидных33ГЛАВА II. Материалы и методы исследованияНастоящее исследование выполнено в период с 2013 по 2016 года в рамкахмеждисциплинарногосотрудничествамежду1)кафедройпсихиатрииипсихосоматики (зав. кафедрой – академик РАН А.Б.
Смулевич) Институтапрофессионального образования (директор – профессор Е.В. Ших); 2) кафедройвнутренних, профессиональных болезней и пульмонологии (зав. кафедрой –академик РАН Н. А. Мухин) медико-профилактического факультета (декан –проф. Ю. В. Несвижский) ФГБОУ ВО Первый Московский ГосударственныйМедицинский Университет им. И.М.Сеченова (ректор – член-корр. РАН,профессор П.В.
Глыбочко); и 3) лабораторией нейроиммунологии (зав. – проф. Т.П. Клюшник) ФГБНУ Научный Центр Психического Здоровья (директор – проф.Т. П. Клюшник).В основу работы положены результаты клинического изучения психическихрасстройств непсихотического регистра, коморбидных саркоидозу, клиникоиммунологического изучения астении при саркоидозе и терапевтическогоисследования, направленного на изучение эффективности психофармакотерапиипри основных группах психических расстройств, коморбидных саркоидозу.Выборка клинической и терапевтической частей исследования была набранав период с 2013 по 2015 года.
Выборка клинико-иммунологической частисформирована в 2015 году.В исследование включались пациенты с саркоидозом легких (проходившиеамбулаторноеистационарноепрофпатологии (зав. отд. –лечениевотделениик.м.н. М. Ю. Бровко)пульмонологииклиникиинефрологии,внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева (директор клиники –академик РАН Н.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
