Диссертация (1140852), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Так, в исследовании M. Drent с соавт. [99] сделаныпопытки объяснить выраженность утомляемости при помощи уровнямедиаторов воспаления. Однако выраженность жалоб не всегда коррелируетс характеристиками гранулематозного воспаления.Данные M. Drent с соавт. [99] о природе астенических расстройств присаркоидозе согласуются и позицией других авторов, свидетельствующихлишь об относительной связи астении с показателями легочных функций,оцененных при помощи спирометрии, и дистанцией, проходимой вшестиминутном тесте ходьбы [119; 180].Патогенез астении при саркоидозе неоднозначен.
Выделяются двеосновные группы астенических расстройств: 1 - базовая астения, связанная спроявлениями соматической патологии (воспаление и метаболическаядисфункция, миопатия, расстройства сна, боль в груди или суставах,недостаточная физическая активность и пр.) и 2 - астения, обусловленнаяпсихологическими факторами (стресс, нейротизм) [171].Следует отметить, что выраженность и клинические проявленияастении у больных саркоидозом представлены полиморфными нарушениями(снижениеработоспособности,вялость,слабость,раздражительность,чувствительность к громкому шуму, яркому свету, инсомния) [10; 96].17На клиническом уровне астенические расстройства при саркоидозеопределяютсякаксобственнотолерантностикистощаемость)такастеническимифизическимииявлениямипсихическиммногочисленными(снижениенагрузкам,полиморфнымибыстраятелеснымижалобами, в числе которых традиционно описывают гиперпатии исоматовегетативные нарушения (обильное потоотделение, головокружение,чувство давления в грудной клетке, резкое покраснение/побледнение кожи ипр.) [58].Отдельно у пациентов с саркоидозом описывается астения внеактивноговоспаления,котораяпредставленавыраженноймиалгией,усталостью, ощущением потери энергии и инверсией сна.
Данное состояниеполучило название постсаркоидозного синдрома хронической усталости[132].В соответствии с мультифакторной концепцией развития астеническихрасстройств [99] астения при саркоидозе может быть разделена также накогнитивную и физическую. Когнитивная астения, приводящая к снижениюинтеллектуальнойработоспособности,представленапреимущественнонарушением функций внимания, краткосрочной памяти, симптомамираздражительности.преимущественновСвязьастениидоменепринятияикогнитивныхрешенийнарушений(decision-making)иистощаемости психической деятельности при саркоидозе показана в рядеисследований [82; 103].
При этом авторы постулируют, что эффективнаятерапия основного заболевания не оказывало значительного влияния навыраженность и проявления когнитивной дисфункции. Доминирующимижалобами при физической астении являются чувство слабости и вялости вмышцах, нарушение координации движений, быстрая утомляемость принагрузках.В более ранней классификации астении при саркоидозе O.P. Sharma[158] выделяются четыре типа психопатологических расстройств: 1 - ранняя18утренняя астения, когда пациенты жалуются на трудности пробуждения и нане приносящий чувства отдыха ночной сон; 2 – перемежающаяся астения,когда пациент пробуждается полный сил, однако вынужден делать перерывына часовой отдых каждые 2-3 часа; 3 – дневная астения, когда пациент встаетбодрым, но ко второй половине дня вынужден отказаться от дел и лечь всвязи с усталостью и изможденностью (гриппоподобные проявления поописанию пациентов); 4 - поствоспалительный хронический астеническийсиндром,проявляющийсяперсистирующимимышечнымиболями,непрекращающейся усталостью и гипотимией.По результатам проведенного коллективом голландских ученыхисследованиявидовастенииубольныхсаркоидозом[129],подразумевавшего анкетирование 588 амбулаторных больных, астеническиежалобы распределены по категориям, сопоставимым с систематикой O.P.Sharma [158]: 1) невыраженные астенические нарушения; 2) флюктуирующаяв течение дня астения;3) выраженные в течение дня астеническиепроявления.
При этом было доказано, что для пациентов с жалобами наперманентную астению (третий вариант) характерна высокая личностнаятревожность (коморбидность 64-66%), более выраженная подавленность(54% пациентов). В то же время в группе невыраженной и/илиинтермиттирующей астении подавленность и тревожность выявлялись вменьшем проценте наблюдений (не более 13-20% случаев). Авторами работыустановлено, что астенические нарушения могут также являться одним изключевых проявлений депрессивного расстройства. При этом, по мнению W.deKleijn[129],несмотрянадискуссионностьпсихопатологическойквалификации астенических нарушений, неоспоримым остается тот факт, чтоастения, тревожность и подавленность при саркоидозе в большинствеслучаев перекрываются, по-видимому, взаимно усиливая друг друга.Этотвыводсогласуетсяисданнымисерииисследований,посвященных психосоматическим аспектам постсаркоидозной усталости19(поствоспалительной астении) у пациентов с гранулематозным воспалением[132; 133], выполненных по сходному дизайну.
Авторами показано, чтоастения и в фазе ремиссии достоверно связана с такими показателями, какгипотимия (по шкале депрессии Бека), субъективно сниженное восприятиездоровья, тревога и качество сна.Отмечено, что астения частосопровождается трудностями сосредоточения, разнообразными болевымиощущениями, головокружением.Более того, в работе I. Korenromp и соавт.
[132], поствоспалительнаяастения при саркоидозе рассматривается как отдельная, специфическаяформа психосоматического расстройства. Астенические нарушения в этихслучаях ассоциированы с триадой факторов: 1 - особый личностныйпрофиль, характеризующийся выраженным нейротизмом и высокимибалламипошкалеизбеганиявредностей2-высокийуровеньпсихологического дистресса, 3 - низкие значения кортизола крови.Депрессивные расстройства. Публикации, посвященные депрессиямпри саркоидозе, касаются в основном распространенности аффективныхнарушений и не затрагивают вопросы клинической структуры депрессивногосиндромаивзаимосвязипроявленийитяжестисаркоидозаипсихопатологических расстройств.Таблица 1.
Распространенность депрессий при саркоидозе [168].Авторы,годCoxC.E.etal., 2004[88]Объемвыборкиидолямужчин(%)120 (22)СреднийвозрастРаспространенность депрессий (%)45 (26- 6665)ШкалаоценкиВыводыCES-DВысокаяраспространенность депрессий уамбулаторныхпациентов20DrentM.64 (58)etal., 1998[98]ChangB. et 154 (21)al.,2001[87]43 (21- 1864)Wirnsberge 64 (58)r R.M. etal.,1998[174]45,3 (26- 1873)46,4 (25- 6077)Antoniou75 (нет 50,5K.M. et al., данных) ±14,72006 [77]4.9GoracciA.80 (45)etal., 2008[113]46±9,825Spruit M.A. 22 (64)et al., 2005[163]42±938YeagerH.etal.,2005 [179]736 (нет нетданных) данных46КЖсвязаносдепрессивнымисимптомамиCES-DВлияниепола,уровнядоходов,доступакмедицинскойпомощииколичествавовлеченныхсистем органов надепрессию.BDIДепрессивныесимптомы связаныспсихологическимифакторамикачества жизниHADSВзаимосвязимеждудлительностьюсаркоидоза, КЖ ибалламипошкалам депрессииитревогиненайденоMini-plus 25%участниковсоответствоваликритериямбольшогодепрессивногоэпизодаHADSУ пациентов ссаркоидозом болеевыражена(посравнениюсконтрольнойгруппой здоровыхлиц) депрессия итревога.
Слабостьскелетных мышцассоциированасдепрессиейCES-D46% пациентов ссаркоидозом имели≥9балловпошкалепосравнению с 27%контрольнойгруппы.Показателиассоциированы сBDI21выраженнойодышкойисниженной ЖЕЛDe Vries J., 104640-4910.2BDIДепрессивныеDrent M., (37)симптомы связаны2005 [90]со стрессомKlonoff17 (18)4011.82BDIИзученная группаE.A.,пациентовсKleinhenzсаркоидозомнеM.E., 1993соответствовала[131]критериямдепрессивногорасстройстваWirnsberge 102646.7±11. 17авторска У 16% пациентовr R.M. et (37)6я шкалавыявлен семейныйal.,1998саркоидоз.[174]Необходимоизучениепсихосоциальныхаспектов.Примечания: CES-D- опросник депрессий Центра Эпидемиологических Исследований; BDI– шкала депрессии Бека ; HADS – шкала тревоги и депрессии Гамильтона; Mini-plus –сокращенное Международное нейропсихиатрическое интервью; ЖЕЛ – жизненная емкостьлегких.Коморбидные саркоидозу депрессии являются (наряду с астенией) поданным многочисленных исследований, часто регистрируемым психическимрасстройством, распространенность которого в психометрической оценкеварьирует в диапазоне от 17% до 66% [88; 174] (см.
табл. 1)Такой широкийразброс соответствующего показателя, значения которого превышают нетолько общепопуляционные, но и расчеты для депрессий у пациентов сдругими пульмонологическими заболеваниями [78; 127], нуждается вобсуждении.Так, например, распространенность депрессий при ХОБЛсоставляет в среднем 7-23%, доходя до 70% лишь в случае развитиядыхательной недостаточности [155]. Частота аффективных расстройств прибронхиальной астме колеблется в пределах 13-27% [63; 140].По-видимому, столь неоднозначные оценки связаны с несколькимифакторами, суммированными в масштабном доказательном исследованииработ (мета-анализ), посвященных данному вопросу [168]. Во-первых,22диагностика депрессий проводилась в большинстве случаев пульмонологамииврачамиобщеймедицины,значительнорежепсихиатрамисиспользованием психометрических методик (не только объективных, но исубъективных), обладающихразличной разрешающей способностью.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
