Диссертация (1140852), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Больные жалуются на чувство внутреннейнапряженности, беспокойства, неспособность себя сдерживать. Наряду с этимипроявлениями,гиперестезияпроявляетсянепереносимостьюконфликтных67ситуаций, длительного ожидания. Характерно появление несвойственной ранеегневливости и взрывчатости.Симптоматика астенического синдрома расширяется за счет явленийлабильности, сочетающейся с феноменом раздражительной слабости.
Срединаиболее частых – жалобы на неспособность к продуктивной деятельности,творческой активности. С целью избежать раздражающих и требующих даженезначительного напряжения ситуаций, пациенты зачастую ограничиваютобщение кругом семьи, исключая потенциально способные вызвать раздражениеконтакты.Явленияреактивнойлабильностиввидеслабодушия–сентиментальность, легкое появление слез при общении с родственниками,воспоминанияхопрошлом[28;68]обнаруживаютсяивситуациях,сопровождающихся положительными эмоциями (семейные праздники и т.
д.).Следуетотметить,чтосомато-вегетативныерасстройствапригиперестетическом варианте астении были сравнительно мало выраженными и вбольшей степени соотносятся с транзиторными проявлениями органных неврозов– кратковременные эпизоды одышки, сердцебиения и т. д.Врядуоблигатныхсимптомов(наблюдаемыхувсехпациентов)гиперестетической астении выступают нарушения сна (трудности засыпания ичастые пробуждения).Приобсуждениипредставленныхотличийгиперестетическогоотгипостенического варианта астении, следует подчеркнуть тот факт, что средиизученных больных с данным типом астении накапливались больные инойличностной предиспозиции, нежели в группе гиперстетической астении (размергруппынепозволяетутверждатьэтоположениесостатистическойдостоверностью). Так, истерическое РЛ выявлялось в 4 набл; также наблюдалисьбольные с тревожным (2 набл.) и возбудимым РЛ (1 набл.).Больных сгипертимным РЛ в данной когорте пациентов не обнаружено, несмотря на то, чтоименноэтоттипрасстройстваличностизанималраспространенности среди всех пациентов с саркоидозом.второеместопо68Указанноеконституционально-личностноепредрасположениевероятноосуществляет определенный вклад в специфику астенических проявлений, непохожих на проявления гипостенической астении.В пользу подобного суждения также свидетельствует тот факт, что ни водномнаблюдений,относящихсясгиперестетическойастении,психопатологические проявления не выступали в качестве моносиндрома,обнаруживая тесную связь с гипервентиляционной симптоматикой (5 набл.), атакжеипохондрическимиобразованиями,формирующимисявструктуреневротического развития (2 набл.) (см.далее).Кроме того, гиперестетическая астения ни в одном из наблюдений невыступалавкачествепродромаболезни.Напротив,вовсехслучаяхформирование астении происходило уже после соматической верификациидиагноза: средняя длительность астенического синдрома (как указывалось ранее)составила - 9,5±2,1 мес.
по сравнению с 31,7±3.8 мес. в группе гипостеническойастении(p<0,05).Представленныеданныесвидетельствуютвпользуотносительно более легкого течения гиперестетического варианта астении.Клинические особенности гиперестетическаого варианта астеническогосиндрома соотносятся и с показателями психометрической оценки астеническогосимптомокомплекса. Согласно результатам обследования показатели шкалыастении MFI-20 у пациентов с гиперестетической астенией варьировали впределахсамооценке35-50 баллов (среднее значение 40,2 ± 5,1 балла, ), а по шкалепациентоввизуально-аналоговойшкалеастенииVAS-Aраспределялись от 2-8 баллов (в среднем 4,7 ± 2,8 балла среднее значение 40,2 ±5,1 балла), что достоверно ниже чем в группе пациентов с гипостенией (p<0,05).Гипервентиляционный синдром (10 набл., 2 муж., 8 жен., ср.возраст 51±10,4 года).
Гипервентиляционные расстройства в настоящей выборке быливторыми по распространенности (после астенических) (23 набл., 32,8%).69При оценке коморбидных связей гипервентиляционного синдрома спсихическими нарушениями других регистров в рамках изученной выборкиобращает на себя внимание сравнительно малая доля наблюдений (3 пациентов,30%), при которых клиническая картина психосоматических расстройствограничиваласьполовиныисключительнобольныхгипервентиляционнымигипервентиляционнаясимптоматикапроявлениями.перекрываласьУсастеническими паттернами (5 набл.). Функциональные нарушения со стороныорганов дыхания были также коморбидны: ипохондрическому развитию (2 набл.),депрессии (2 набл., см.далее) и шизотипическому расстройству (1 набл.).На первый план в клинических проявлениях гипервентиляционногосиндрома выступают симптомы так называемой «поведенческой одышки»,представленнойзатруднениемичувствомнеполнотывдоха,зачастуюсопровождающуюся ощущением неспособности до конца «расправить» легкие.Помимо феномена «неполноты вдоха», также наблюдались периодическивозникающие явления многократной зевоты, аэрофагии с отрыжкой воздухом,сухого навязчивого кашля, глубоких «тоскливых» вдохов.
У 6 больных визученной выборке дисфункция дыхания представлена преимущественно диспноэс форсированным вдохом и чувством недостаточности глубины вдоха, в то времякак у остальных 4 больных - нарушения дыхания реализуются в формеучащенного дыхания или дыхания «загнанной собаки».У ряда больных (4 набл.) отмечаются отдельные, соматически необъяснимые(апофатические) алгические феномены – болевые ощущения в области груднойклеткипривдохе,выдохе,кашле.Выявленныеболевыесенсациинеобнаруживают паралеллизма с симптомами основного легочного заболевания,общим уровнем воспаления и степенью тяжести гранулематозного процесса.Необходимо отметить, что в отличие от больных с гипервентиляцией,выступающейврамкахипохондрииsinemateria[23;63],приГВС,манифестирующей у больных саркоидозом практически не отмечается органоневротических проявлений, затрагивающих другие системы органов (сердечнососудистую, пищеварительную).70Провоцирующие манифестацию симптомов ГВС внешние триггеры чащевсего ассоциированы с респираторной функцией.
В ряду провоцирующихфакторов широкий круг субъективно неприятных запахов (парфюм, алкоголь,табачный дым, запах гниения), духота, запыленность в помещении. У половиныбольных (5 набл.), представленных в настоящей группе, отмечается усилениесимптомов гипервентиляции в ответ на эмоциональные события, сопутствующиесаркоидозу другие респираторные заболевания (бронхит и пр.) и прочее.На фоне существующей одышки и других клинических проявлений ГВС убольных манифестируют пароксизмы тревоги, представленные преимущественносубсиндромальными паническими атаками (ПА) («малые» ПА по Sheehan D.V.,цит.
по [23]), в структуре которых доминируют соматовегетативные проявления влёгочной сфере, в то время как идеаторные паттерны тревоги (страх смерти отудушья) представлены в меньшей степени.Синдромально выраженные ПА отмечаются лишь в ограниченном численаблюдений (3 больных) и носят, как правило, характер атрибутивных, то естьформирующихся не спонтанно, а в связи с определенной ситуационнойпровокацией.При обсуждении связи ГВС с активностью саркоидного воспаленияобращает на себя внимание парциальный параллелизм между тяжестьюсоматического состояния и предъявляемыми жалобами. С одной стороны,практически у всех больных (8 набл.) отмечалась объективно верифицированная(методом спирометрии) одышка, а также признаки вовлеченности легочной тканив аутоиммунный процесс (7 набл.), но с другой - существует ряд достоверныхсвидетельств в пользу того, что описанные выше проявления со стороны органовдыхания не полностью укладываются в картину соматического состояниябольных.
Так, уровень корреляции между проявлениями гипервентиляционногосиндрома и показателями функции легких (ОВД, ФВД) был в целом относительноневысоким (0,52, p=0,71). Помимо этого, не было выявлено также связи ГВС ссобственнововлечениемвпатологическийпроцесслегочнойткани–71коэффициент корреляции между основными показателями легочной функции(ФВД, ЖЕЛ) и выраженностью одышки по Визуальной аналоговой шкалесоставляет r=0,48. Кроме того, как и органо-невротические проявления у больныхс бронхиальной астмой, симптомы ГВС у больных изученной выборкисопровождались лишь незначительными по выраженности изменениями лёгочнойфункции, фиксируемыми при помощи инструментальных методов [41; 48].
Так,даже во время приступа одышки у этой группы больных не фиксировалосьвыраженных изменений бронхиальной проводимости ни по обструктивному, нипо рестриктивному типу (форсированный объем выдоха и жизненная емкостьлегких не снижались более чем на 15% по сравнению с нормой). Такиерезультатыпозволяютпредположить,чтовформированиесиндромагипервентиляции вносят вклад наряду с соматогенными другие – нозогенные иличностные факторы.Как было показано в предшествующих исследованиях, посвященныхпроблемегипервентиляционного синдрома [5; 23], наряду с проявлениямипатологического легочного процесса,в формировании органо-невротическойсимптоматикиприлегочнойпатологиибольшуюрольиграютконституциональные паттерны особого рода.В изученной группе больных с ГВС преобладали (80% всей группы)истерическое (5 набл.) и гипертимное (3 набл.) РЛ, что согласуется с позициейдругих авторов [5].
Представленные данные, сопоставимые с результатамипрошлых исследований, свидетельствуют в пользу того, что несмотря наопределенную предпочтительность некоторых РЛ (истерическое, гипертимное)предиктором формирования ГВС является не какое-то определенное РЛ, аспецифическаядименсия.По-видимому,свойвкладосуществляютконституциональные расстройства иного рода – явления соматоперцептивнойакцентуации [13].В частности, у всех больных с ГВС отдельные проявления синдромагипервентиляции(невозможностьнаходитьсявдушнымпомещении,72необходимость частого проветривания комнат, избирательная чувствительность кзапахам) выявлялась в анамнезе задолго до появления первых симптомовсаркоидоза (у большинства больных на протяжении десятков лет – в среднем21,4±3,4 года).
Следует отметить, что у 8 больных данные органо-невротическиепроявления реализовались в рамках невропатической конституции [48; 55] сакцентуацией на функции дыхания, при которой наряду с обычныминевропатическим стигмами (непереносимость физических нагрузок, духоты,многочисленныепсевдоаллергическиереакции,метеочувствительность,термоневротические реакции и т. д.) выявлялись специфические особенности –непереносимость резких запахов, склонность к реагированию на стрессыпосредством учащенного или затрудненного дыхания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
