Диссертация (1140852), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Грибы – +.Бактериологическийанализмокротыот01.03.14г.:Выделенныемикроорганизмы: 1. Haemophilusinfluenzae1*107 КОЕ/мл,, 2. Neisseriasp. 1*105КОЕ/мл/Антибиотикограмма:амоксициллн/клавулановая1.кислота,Чувствителенампициллин,–азитромицин,кларитромицин,левофлоксацин, тетрациклин, цефиксим, цефотаксим, цефуроским, эритромицин.ЭКГот 25.02.14 г.:ЧСС – 62 в минуту.ЭОС не отклонена. На фонесинусового ритма зарегистрированы единичные наджелудочковые экстрасистолы.Нарушение внутрипредсердной проводимости.
Нерезко выраженные изменениямиокарда.83Суточное мониторирование ЭКГ (без медикаментозной терапии) от06.03.2014г.: Ритм синусовый, средняя ЧСС (сутки, день, ночь) = 71/76/60 уд. вминуту. Циркадный индекс = 1,27. Максимальная ЧСС = 128 уд. в минуту (9:23).Минимальная ЧСС = 51 уд. в минуту (3:37). В активный период отмечалисьэпизоды синусовой тахикардии с постепенным нарастанием (до 95 – 112-128ударов в минуту) и убыванием ЧСС. Синусовая аритмия. В 4:20 зарегистрированэпизод атреовентрикулярной блокады 2 степени, Мобитц 1 (пауза 1996 мс).Зарегистрированы желудочковые экстрасистолы (8), а также полифокусныенаджелудочковые экстрасистолы (1335, что составляет 1% от общего количествакомплексов), в т.ч. блокированные, местами по типу бигеминии и тригеминии.Наджелудочковая эктопическая активность отмечалась на протяжении всегоисследования, максимально 160 НЖЭС с 14:32-15:32.
Диагностически значимогоснижения сегмента ST не выявлено.Перфузионнаятомосцинтиграфия(ОЭКТ)миокардаот12.03.2014г.:Исследование выполнено в покое, шагом томографии 6,75 мм, среориентацией по осям левого желудочка (ЛЖ); анализ изображений визуальныйи полуколичественный. На томосцинтиграммах в ортогональных сеченияхотчетливо визуализируется включение индикатора в миокард ЛЖ с диффузнонеравномерным распределением. Полость желудочка не расширена, визуальныепризнаки гипертрофии миокарда не выражены. Включение индикатора в миокардправого желудочка незначительно (пренебрежно мало). При составленииперфузионных карт в полярных индикаторах с нормальной базой – зоныгипоаккумуляции индикатора (дефекты перфузии) не выявлены.
Аномальныеочаги анекардиального накопления РФП в органах и тканях на исследованномуровне не отмечены. Заключение: Сцинтиграфическая картина может бытьхарактерна для некоронарогенного поражения миокарда.ФВД от 25.02.14 г.:ФЖЕЛ – 104%, ЖЕЛ – 95,8%, ОФВ 1 – 102%, ИТ – 82,7,МОС25-120%, МОС50 – 112%. Заключение: Вентиляционных нарушений невыявлено.84ФВД от 10.03.2014 г.: ОФВ1 – 95,5%, ЖЕЛ – 82,7%, ФЖЕЛ – 97,4%, ИТ –82,4. После бронходилятационного теста: изм. ОФВ1 + 4,25% (+160 мл), придополнительном расчете изм.
ОФВ1 + 4%. Проба отрицательная.МСКТ органов грудной клетки от 04.03.14 г.: В правом легком определяетсядобавочная доля V. Azygos. Во всех отделах легких определяются мелкоочаговыеинтерстициальные изменения, единичные плотные очаги размерами до 8 мм.трахея и бронхи без видимых изменений, просветы воздушны. Диафрагма обычнорасположена. Жидкости в плевральных полостях нет. Корни легких расширены засчет увеличенных лимфоузлов. Сердце в размерах не увеличено, листокперикарда тонкий. Магистральные сосуды обычного калибра.
В средостенииопределяются множественные увеличенные лимфоузлы: паратрахеальные до 13мм, парааортальные до8 мм, бифуркационные до 15 мм в поперечнике. Наисследуемом уровне костно-деструктивных изменений не выявлено, отмечаютсядистрофически-дегенеративные изменения позвоночника.
Заключение: КТ –картина саркоидоза легких, ВГЛУ. По предоставленным снимкам от 05.02.15 г.,напечатанных на пленке, оценить динамику затруднительно.Околоносовые пазухи и полость носа от 26.02.14 г. при срединнорасположенной носовой перегородке правильно сформированы и симметричнорасположены. Пневматизация в левой ВЧП снижена. Отмечается утолщениеслизистой по нижней стенки левой ВЧП, верхняя стенка не четкая.
Отображениескелета черепа обычное.УЗИ брюшной полости и почек от 11.03.14: Печень увеличена, ЛД82*74мм, ПД-141*139 мм, хвостатая доля- 36*27мм, контуры ровные,паренхимаоднородна,повышеннойэхогенности.Сосудистыйрисуноксохранен. Печеночные вены - 7,5мм. Нижняя полая вена диаметром 17 мм,кровоток по ним не изменен – HVO тип. Основной ствол воротной вены 10,5мм, направление кровотока правильное. В проекции круглой связки кровотокане определяется.
Внутри и внепеченочные желчные протоки не расширены.Желчный пузырь не увеличен, поперечник 23 мм, стенки 2,0 мм, в просвете85пузыря камней не выявлено. Поджелудочная железа не увеличена, контурычеткие,ровные,эхострутуранеоднородная,умеренногиперэхогенная.неровные. Главный панкреатический проток не расширен.Селезенкаувеличена, размерами 124*66 мм, структура однородная. Селезеночная венадиаметром 6,0 мм. В проекции гепатодуоденальной связки определяетсялимфатический узел размерами до 12*16 мм обычной эхоструктуры иэхогенности.Заключение:диффузныеизмененияпечени,гепатоспленомегалия, умеренные диффузные изменения поджелудочнойжелезы, признаки лимфаденопатии.Клинический диагноз: саркоидозподострого течения с поражениемлегких, внутригрудных и внутрибрюшных лимфатических узлов.Психическое состояние: аккуратно одет, причесан.
Выглядит подавленным.В процессе разговора волнуется, теребит руками края одежды. В беседе стараетсяполучить у психиатра дополнительные сведения о прогнозе соматическогозаболевания.Многократнопереспрашивает,длячегонужнабеседасоспециалистом в области душевного здоровья. При этом признается, чтоустановленный диагноз хронического заболевания легких является источникомбесконечных тревог и волнений, а сам нуждается в средствах для «успокоения»нервной системы.Себя характеризует как человека неизменно тревожного, склонного копасениям как за собственное здоровье, так и здоровье близких.Отмечает, что с момента установления диагноза саркоидоза резко снизилосьнастроение, появилась подавленность. В течение дня напряжен, не можетотвлечьсяоттревожныхмыслей.Доводывпользуконтролируемогоблагоприятного течения саркоидного воспаления приносят лишь незначительноеоблегчение.
Неоднократно в течение дня уточняет у врачей результатысобственных анализов, справляется у среднего медперсонала какие физическиенагрузки допустимы при легочном заболевании. Опасается, не навредит ли онсебе прогулкой или подъёмом по лестнице на 5 этаж.86Фиксирован на телесных ощущениях, иногда (перед обследованиями,беседой с лечащим врачом) жалуется на перебои в работе сердца, затрудненияпри вдохе или в покое. После возникновения такого рода неприятных сенсацийотмечает усиление подавленности, тревожных опасений за здоровье, отказываетсяуходить из клиники в домашний отпуск. Опасается, что за пределамимедицинского учреждения может развиться угрожающее жизни состояние,например, приступ одышки.Сообщает, что в последние недели почти не испытывает радости от работы,общения с родственниками, без интереса смотрит телевизор даже во времяразвлекательных передач.Самостоятельно астенических жалоб не высказывает. Однако при расспросевыявляется утомляемость, даже после незначительных дел в стационарестремится отдохнуть пару часов после проведенных диагностических и лечебныхманипуляций.Суточныхколебанийвсамочувствиинеотмечает.Выраженностьподавленности и тревоги находится в прямой зависимости от соматическогосостояния.Так,отмечаетутяжелениеподавленностиприповышениитемпературы и\или усилении кашля к вечеру.
Идей самообвинения,тоски,суицидальных мыслей не выявлено.Сон нарушен по типу трудностей засыпания – по 2-3 часа после отбоя лежитв постели без сна, охваченный мыслями о заболевании. Несмотря на снижениеаппетита (похудел на 2-3 кг за последний месяц), питается регулярно, принимаядостаточное количество пищи из страха ухудшения соматического состояния.Клинический разбор: психический статус больного на момент осмотраопределяется тревожной депрессией. На первый план в клинической картинесостояния наряду с гипотимией и подавленностью, ангедонией выступаютанксиозные проявления: руминативное мышление со страхом прогрессирования,неблагоприятного исхода и пессимистической оценкой заболевания.
При этом87тревогаобнаруживаеттеснуювременнуюисодержательнуюсвязьсхарактеристиками и особенностями соматического заболевания, показателямиинструментальныхобследований,усиливаясьвситуациинеобходимостипроведения анализов и в ожидании их результатов. Наряду с когнитивнымкомпонентомтревогивкартиненозогеннойдепрессиивыявляетсяисоматический, реализующийся как в форме типичного соматовегетативногокомплекса (нарушение аппетита и сна), так и патологических телесных сенсаций –отдельныхоргано-невротическихзатрудненияпривдохевпроявленийпокое).(перебоиПривэтомработесердца,рассматриваемыекоэнестезиопатические феномены (кардионевротические и проявления синдромагипервентиляции) носят гомономный характер, то есть сопоставимы по своимхарактеристикам с объективными симптомами соматического заболевания.Наряду с гипотимией и тревогой выявляется астеническая симптоматика потипугипостеническойастении:утомляемость,вялость,потребностьвдополнительном отдыхе при незначительной нагрузке.
Однако астения в данномнаблюдениинеопределяетполностьюсостояниебольногоиможетрассматриваться как сопутствующее тревожной депрессии психопатологическоеобразование.Настоящуюдепрессиюможноквалифицироватькакнозогенную.Основанием для этого является ее дебют после установления соматическогодиагноза, содержательный комплекс, исчерпывающийся фиксацией на прогнозелегочного заболевания и отчётливые явления психосоматического параллелизма –усиление подавленности и тревоги за здоровье на фоне ухудшения соматическогосостояния.Припроведениидифференциальнойдиагностикисдепрессиямициркулярного и эндогеноморфного круга в рассматриваемом наблюденийобращают на себя внимание следующие факты.Во-первых, в клинической картине аффективного состояния отсутствуюттакие типичные для витальной депрессии симптомы как тоска в загрудинной88проекции, комплексы вины и безнадежности, циркадианный ритм с ухудшением вутренние часы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
