Диссертация (1140852), страница 13
Текст из файла (страница 13)
У больных с истерическимРЛ явления невропатии с акцентуацией на системе дыхания также проявлялисьфеноменом «актерского дыхания» по L. Braun, [23]: склонность к нарушениютемпа дыхания с учащением, демонстрирующим душевное волнение.Представленныеданныеподтверждаютсуждениеопринадлежностигипервентиляционного синдрома при соматических заболеваниях к спектру такназываемых имплицированных психических расстройств [48], формирующихсяна фоне субклинической или актуальной органной патологии у пациентов соспецифической невропатической предиспозицией.Особо следует обсудить особенности клиники гипервентиляционногосиндрома,коморбидногопсихическимрасстройствамдругихпсихопатологических регистров.При перекрывании астенического и гипервентиляционного синдрома (9набл.)обнаруживаетсявыраженноеусилениепроявленийодышкиинеудовлетворённости вдохом.
У 3 пациентов гипервентиляция сочеталась сгиперестетической астенией, а у 6 пациентов - с гипостенией.При формировании ГВС в рамках развития с явлениями невротическойипохондрии (5 набл.) поведенческая одышка обнаруживает тесную связь сявлениями ипохондрического самощажения, избегание жизненных ситуаций,73предполагающих затрудненный доступ к свежему воздуху, ограничениефизических нагрузок (см далее).
Наряду с симптомами форсированного дыханияи и/или затруднением вдоха при саркоидозе также отмечаются полиморфныетелесные сенсации с локализацией в области грудной клетке (торако- икардиалгии, парестезии, усиленное сердцебиение), выраженность которых связанас актом дыханием (болезненность при вдохе, кашле).В 2 наблюдениях феномены гипервентиляции обнаруживает коморбидныесвязисаффективнойпатологией(депрессия).Выраженностьоргано-невротической симптоматики, выступающей в рамках депрессивной фазыопределяется тяжестью гипотимии. Обратное развитие ГВС происходит по мерередукции аффективного расстройства.При формировании гипервентиляционной симптоматики в структурерасстройств шизофренического спектра патологические телесные сенсации болеевыражены, а часть из них приобретает характер гетерономных (2 набл.) Явленияповеденческой одышки, манифестирующие на фоне объективно существующегопоражения легких, сопровождаются в этих наблюдениях развитием тягостныхсимптомов по типу чувства «заполненности» легочного древа, причудливогожжения в проекции грудной клетки и пр.
Данные телесные сенсации сопоставимыпо психопатологическим характеристикам с эмотивными телесными фантазиямив описании Н. А. Бурениной [13].Аффективные расстройства (9 набл., 3 мужчин (33%), 6 женщин (66%),средний возраст – 49,9±7,1 лет). Долевое распределение аффективных нарушенийв изученной выборке составляет 28,6%. Синдромальная структура аффективныхрасстройств (по МКБ-10) при саркоидозе неоднородна: в 2 наблюденияхсостояния пациентов соотносилась с категорией депрессивной эпизод (F32.0); в 3случаях - диагностировано биполярное аффективное расстройство (F31.0), а в 4наблюдениях - смешанное тревожно-депрессивное расстройство (F41.2).74Следует отметить, что по клиническим характеристикам биполярноерасстройство соответствовало соматогенно провоцированному аффективномузаболеванию – соматореактивной циклотимии [50; 61]. Депрессивный эпизод исмешанное тревожно-депрессивное расстройство соотносилось с понятиемнозогенная депрессия (суммарно 6 наблюдений) [59].Нозогенные депрессии (в том числе на ошибочный диагноз онкозаболеванияили туберкулеза) формируются преимущественно у лиц с тревожным (4 набл.) иистерическим/гистрионным (2 набл.) РЛ.При обсуждении нозогенных депрессий при саркоидозе обращает на себявнимание тот факт, что реакции в ответ на диагностику саркоидоза отмечалисьотносительно редко (выявлены в 4 набл.
– 44% в группе депрессий, 5% по всейвыборке). В патогенезе нозогенных реакций при саркоидозе существенную рольиграла семантика заболевания. При первых сообщениях об установлениидиагноза, большинство больных обнаруживали сходство слов «саркоидоз» и«саркома». Вследствие этого многие пациенты ассоциировали (вплоть додетального объяснения со стороны врачей) заболевание со злокачественнымновообразованием.Настоящие результаты характеризуются значительными отличиями посравнению с аналогичными данными, как в других областях медицины(онкология, кардиология) [3], так и при разного рода легочных заболеваниях(бронхиальная астма, туберкулез, ХОБЛ) [63].Вероятным объяснением низкой распространенности нозогенных депрессийв ответ на диагностику саркоидоза является свойство самого соматическогозаболевания, которое не имеет угрожающей семантики, характеризуетсяотносительно благоприятным течением, не несет прямого риска смерти, а такженесопровождаетсябольшимчисломтруднопереносимыхфизикальныхсимптомов.
В пользу этого говорит тот факт, что по современным данным, из всехлегочных заболеваний в наибольшей степени с формированием нозогенныхдепрессий сопряжены туберкулез и бронхиальная астма [63]75Клинически нозогении в ответ на диагностику саркоидоза определяютсятревожной депрессией, содержательная характеристика которой реализуетсяпредставлениямиособственнойинвалидизации(всвязислегочнымзаболеванием), неблагоприятном, затяжном, а порой и фатальном исходеболезненного процесса.
Ведущее положение в клинической картине такого родасостояний занимает тревога ипохондрического содержания, направленная вперед(футуристическая тревога по А. Е. Личко [38]), с прокручиванием возможныхосложнений недуга, трудностей гормональной терапии и пр. Однако в отличие отгенерализованныхтревожныхруминаций,формирующихсяврамкахциркулярных фаз, анксиозные нарушения в изученных случаях оказываютсятесно сопряженными с актуальным положением здоровья, а их выраженностьзависит напрямую от соматического состояния пациента.Большой удельный вес в психическом статусе больных с нозогеннымидепрессиями занимают различные истероформные и конверсионные проявления(«ком» в горле, «онемение» рук и ног по типу перчаток, тремор рук, истералгии ипр.), которые иногда обнаруживают тенденцию к формированию общихсимптомов, амплифицирующих соматически объяснимую симптоматику (боли вобласти грудной клетки, суставов).
Наличие при нозогенных депрессияхбольшого числа признаков, квалифицируемых в рамках психопатологическихобразований истерического круга, было ранее показано на модели ишемическойболезни сердца [67] и вероятнее всего связано с личностной предиспозиции этойгруппы пациентов (наличие больных с истерическим РЛ).При оценке ритмологических аспектов депрессий коморбидных саркоидозуследует обратить внимание на то, что клиническая структура последнихсоотносится с психопатологическими проявлениями нозогений при другойсоматическойпатологии.проявлениямигранулематозногоповышениетемпературы,Единственнымипроцессаодышка),такисточникомритма–какфизикальныеисемантическиеявляются(астения,(известияоотрицательной динамике на МСКТ, более прогредиентном характере заболевания,76сообщение о необходимости госпитализации, увеличении дозы гормональныхпрепаратов) паттерны.Нарушениямиснаврассматриваемыхнаблюденияхпредставленыпреимущественно трудностями засыпания.
Специфичная для циркулярноймеланхолии дисфункция сна по типу ранних утренних пробуждений не выявлена.Нарушения аппетита в настоящей выборке отмечались достаточно редко (2набл.,). При этом ни у одного из больных не было выявлено отчетливогоснижения веса (>15% от массы тела).У всех больных с нозогенными депрессиями выявлялась коморбидность сгипервентиляционнойсимптоматикой,проявлениякоторойобнаруживалипаралеллизм с аффективным паттерном, значительно уменьшаясь в выраженностипо мере редукции аффективной реакции.Нозогенные депрессии на факт установления собственно саркоидозавыявлялись у пациентов с истерическим (3 набл.) и тревожным РЛ (1 набл.), такчто можно предположить наличие тенденции вклада конституциональноличностных свойств в формирование аффективных расстройств в настоящейвыборке.После редукции депрессивной симптоматики, как спонтанной, так и в ходепсихофармакотерапии(см.далее),убольныхформировалисьстойкиесиндромальные ремиссии аффективного расстройства.Также в настоящей выборке были выявлены реакции в ответ напервоначально ошибочные суждения об онкологической или инфекционной(туберкулез) природе страдания (2 набл.).Клинические проявления таких нозогений отличались более короткимпериодом персистирования по сравнению с депрессиями на факт диагностикисаркоидоза (6,3 мес.
vs 2,4 мес.) и меньшей выраженностью гипотимических исоматовегетативных проявлений, денототам которого выступали тревожные идеиналичия и возможного летального исхода ракового процесса или последствийпостановки стигматизирующего диагноза туберкулеза.77После проведения дифференциальной диагностики и верификации диагноза,как правило, гипотимия, тревога за здоровье подвергались полной редукции, абольные неизменно отмечали «облегчение» своего эмоционального состояния.Таким образом в большинстве случаев установление диагноза саркоидоза (сучетом удовлетворительного состояния пациентов, отсутствие выраженныхболезненных проявлений) не обладало высокой субъективной значимостью.Клинические особенности нозогенных депрессий при саркоидозе можнопроиллюстрировать следующим наблюдением:Больной Л.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
